Form Builder

Terminanfrage

In welcher Sprechstunde wünschen Sie einen Termin?

War Ihr*e Patient*in schon einmal im Zentrum für Hauterkrankungen am Universitätsklinikum Bonn in Behandlung?

ja
nein

Wie ist Ihr*e Patient*in krankenversichert?

gesetzlich
privat/Selbstzahler

Dringlichkeit der Terminvergabe:

regulärer Termin
dringender Termin

Bitte beachten Sie, dass wir aufgrund des hohen Patientenaufkommens nur die nächsten freien Termine vergeben können, diese richten sich nach den Spezialsprechstunden.

Bitte geben Sie Zeiträume in den nächsten sechs Monaten an, in denen Sie nicht verfügbar sind.

Patientendaten

Anrede

Frau
Herr
Divers

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail Adresse

Bitte füllen Sie dieses Feld aus

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Telefonnummer, unter der Ihr*e Patient*in zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar ist

Alternative Telefonnummer

Überweisungsschein

Liegt Ihrem*r Patient*in bereits ein Überweisungsformular für das Zentrum für Hauterkrankungen am Universitätsklinikum Bonn vor?

ja
nein

Überweisung von

Überweisungsgrund/Diagnose (Bei dringendem Terminwunsch bitte hier Begründung angeben)

Bemerkung

Einverständnis Datenschutzerklärung

Der/die Patient*in hat die Datenschutzerklärung (https://www.ukbonn.de/datenschutzerklaerung/) des Universitätsklinikums Bonn gelesen und ist mit der Verarbeitung der Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.

Einverständnis Datenverarbeitung:

Der/die Patient*in und ich sind einverstanden, dass das Zentrum für Hauterkrankungen am UKB die Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Das Zentrum für Hauterkrankungen erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)