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Terminanfrage

In welcher Sprechstunde wünschen Sie einen Termin?

Waren Sie schon einmal im Zentrums für Hauterkrankungen am Universitätsklinikum Bonn in Behandlung?

ja
nein

Wie sind Sie krankenversichert?

gesetzlich
privat/Selbstzahler

Bitte beachten Sie, dass wir aufgrund des hohen Patientenaufkommens nur die nächsten freien Termine vergeben können, diese richten sich nach den Spezialsprechstunden.

Bitte geben Sie Zeiträume in den nächsten sechs Monaten an, in denen Sie nicht verfügbar sind.

Ihre Daten

Anrede

Frau
Herr
Divers

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Ohne das korrekte Geburtsdatum kann die Anfrage nicht bearbeitet werden.

Straße und Hausnummer

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Stadt

Telefon unter der Sie zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind

Alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Überweisungsschein

Bitte beachten Sie, dass Sie für jedes Quartal eine neue Überweisung Ihres Hautfacharztes benötigen. Liegt Ihnen dieses bereits vor?

ja
nein

Überweisung von:

Überweisung an:

Auftrag, Diagnose oder Verdacht:

Bemerkung:

Einverständnis Datenschutzerklärung:

Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (https://www.ukbonn.de/datenschutzerklaerung/) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.

Einverständnis Datenverarbeitung:

Der/die Patient*in und ich sind einverstanden, dass das Zentrum für Hauterkrankungen am UKB die Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Das Zentrum für Hauterkrankungen erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)