Angaben zum/zur Patient*in
Vorname des Kindes
Nachname des Kindes
Geburtsdatum
Abteilung/Rezept
Auswahl der Abteilung
Bitte auswählen
-auswählen-
Adipositassprechstunde
Kinderallergologie
Kinderchirurgie
Kinderdiabetologie
Kinderendokrinologie
Kindergastroenterologie
Kinderkardiologie
Kinderstoffwechsel
Rezeptwunsch
(genaue Angabe der Medikamente und Mengen)
Angaben zum/zur gesetzlichen Vertreter*in
Name des/der gesetzlichen Vertreter*in
Wie ist Ihr Kind krankenversichert?
Gesetzlich
Privat
Liegt bereits ein Überweisungsformular aus dem aktuellen Quartal vor?
Ja
Nein
Emailadresse des/ der gesetzlichen Vertreter*in
Telefonnummer
An welchem Datum haben Sie das Überweisungsformular per Post an uns geschickt?
Laden Sie hier eine Datei (z. B. ein Foto, etc.) hoch (freiwillig)
Mit Klick auf den Button "Senden" erkläre ich mich mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Weiterverarbeitung einverstanden. Die
Datenschutzerklärung
habe ich gelesen und akzeptiere ihre Bestimmungen. Die Einwilligung dieser Kontaktaufnahme erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden. Sie sind unverzüglich zu löschen. Durch den Widerruf meiner Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Meine Widerrufserklärung kann ich an die E-Mail:
gf-kinderheilkunde@ukbonn.de
richten.
Mit Klick auf den Button "Senden" erkläre ich mich mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Weiterverarbeitung einverstanden. Die
Datenschutzerklärung
habe ich gelesen und akzeptiere ihre Bestimmungen. Die Einwilligung dieser Kontaktaufnahme erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden. Sie sind unverzüglich zu löschen. Durch den Widerruf meiner Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Meine Widerrufserklärung kann ich an die E-Mail:
gf-kinderheilkunde@ukbonn.de
richten.
Senden