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War Ihr Kind schon einmal Patient*in im Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums Bonn?

Ja
Nein

Wie ist Ihr Kind krankenversichert?

Wichtig :Bei gesetzlich versicherten ist eine Bearbeitung ohne Überweisungsschein und Vorbefunden nicht möglich

Gesetzlich
Privat

Handelt es sich um eine Erstvorstellung oder einen Folgebesuch ?

Erstvorstellung
Folgebesuch

Schildern Sie kurz die Symptome-Beschwerden ihres Kindes und seit wann diese bestehen

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum

Ihr Sprechstundenwunsch

Telefonnummer, unter der Sie zwischen 8:00 Uhr und 16:00 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind

Alternative Telefonnummer

E-Mail des/der gesetzl. Vertreters/in

Bitte beachten Sie, dass Sie für jeden Termin ein neues Überweisungsformular des niedergelassenen Kinderarztes benötigen. Liegt Ihnen dieses bereits vor?

Ja
Nein

Laden Sie hier eine Datei (z.B. Ihre Vorbefunde, Überweisung) hoch

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