Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Art:
Patient*in
Angehörige*r
UKB Mitarbeiter*in
Betreuer*in (gesetzlich)
Zuweiser*in
Krankenkasse o. Ä.
Sonstige
Straße:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
E-Mail (Pflichtfeld):
Patienten Vorname:
Patienten Nachname:
Patienten Geburtsdatum:
Wie wurden Sie Ihrer Meinung nach behandelt?
Ausgezeichnet
Sehr gut
Gut
Mittelmäßig
Schlecht
Würden Sie unsere Klinik Freunden und Ihrer Familie weiterempfehlen?
Ja, ganz sicher
Ja, wahrscheinlich
Nein
Auf welche(n) Bereich(e) beziehen Sie sich?
(Name der Klinik, der Station, des administrativen Bereiches...)
Ihre Wünsche / Anregungen / Vorstellungen / Nöte / Lob:
Mit Klick auf den Button "Senden" erkläre ich mich mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Weiterverarbeitung einverstanden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiere die darin enthaltenen Bestimmungen.
Mit Klick auf den Button "Senden" erkläre ich mich mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Weiterverarbeitung einverstanden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiere die darin enthaltenen Bestimmungen.
Abschicken