Pat.-Information
Pat.-Anrede
Herr
Frau
Pat.-Vorname
Pat.-Nachname
Pat.-Geburtsdatum
Telefon
Pat.-Versicherungsart
Gesetzlich (zuzahlungspflichtig)
Gesetzllich (zuzahlungsbefreit)
Privat
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Weitere Informationen
Medikamenten-Name
Dosierung
Stückzahl / Menge
Bemerkung
Rheumatologische Erkrankung / Diagnose
Datum letzter Termin/Besuch in unserer Rheuma-Ambulanz
Datum nächster/geplanter Termin in unserer Rheuma-Ambulanz
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