Form Builder

Terminanfrage

In welcher Sprechstunde wünschen Sie einen Termin?

War Ihr*e Patient*in schon einmal an der Klinik für Nuklearmedizin am Universitätsklinikum Bonn in Behandlung?

ja
nein

Wie ist Ihr*e Patient*in krankenversichert?

gesetzlich
privat/Selbstzahler

Dringlichkeit der Terminvergabe:

regulärer Termin
dringender Termin

Bitte wählen Sie den für Sie passenden Wochentag aus:

Die gewünschte Uhrzeit:

Patientendaten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail Adresse

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Telefonnummer, unter der Ihr*e Patient*in zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar ist

Alternative Telefonnummer

Überweisungsschein

Liegt Ihrem*r Patient*in bereits ein Überweisungsformular für die Klinik für Nuklearmedizin am Universitätsklinikum Bonn vor?

ja
nein

Überweisung von

Überweisungsgrund/Diagnose (Bei dringendem Terminwunsch bitte hier Begründung angeben)

Bemerkung

Einverständnis Datenschutzerklärung

Der/die Patient*in hat die Datenschutzerklärung (https://www.ukbonn.de/datenschutzerklaerung/) des Universitätsklinikums Bonn gelesen und ist mit der Verarbeitung der Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.

Einverständnis Datenverarbeitung:

Der/die Patient*in und ich sind einverstanden, dass die Klinik für Nuklearmedizin UKB die Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Die Klinik für Nuklearmedizin erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)