Form Builder

Anfragegrund

Terminvereinbarung
Terminverschiebung
Terminabsage
Sonstige Angelegenheiten

Waren Sie schon einmal als Patient/in in der Gerinnungsambulanz?

Ja
Nein

Wie sind Sie krankenversichert?

Gesetzlich
Privat/Selbstzahler

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

E-Mail

Telefonnummer, unter der Sie zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind

Alternative Telefonnummer

Bitte beachten Sie, dass Sie für den Besuch der Gerinnungsambulanz einen Überweisungsschein (Muster 6 an Facharzt für Transfusionsmedizin) benötigen. Liegt Ihnen dieser bereits vor?

Ja
Nein

Diagnose / Überweisungstext

Bemerkungen

Einverständnis Datenschutzerklärung

- Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (auch unten links auf dieser Seite) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.
- Ich bin einverstanden, dass die Gerinnungsambulanz meine Daten meine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert.
- Die Gerinnungsambulanz erklärt, daß die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.