Waren Sie schon einmal als Patient*in in der Senologie?
ja
nein
Wie sind Sie krankenversichert für stationäre Leistungen?
Gesetzlich
Privat
Wie sind Sie krankenversichert für ambulante Leistungen?
Gesetzlich
Privat
In welcher Sprechstunde wünschen Sie einen Termin?
Gynäkologische Psychosomatik und Psychoonkologie
Operative Therapien
Plastische-Ästhetische und rekonstruktiver Brustchirurgie
Vorname:
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Geburtsdatum:
Telefonnummer, unter der Sie zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind:
Alternative Telefonnummer (wenn vorhanden):
E-Mail:
Bemerkungen / Anliegen:
Mit Klick auf den Button "Abschicken" erkläre ich mich mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme einverstanden. Die Übermittlung der Daten erfolgt zum Zweck der Terminvereinbarung in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Ambulanz. Die Daten werden verschlüsselt übermittelt und nach drei Monaten automatisch gelöscht. Die Einwilligung dieser Kontaktaufnahme erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden und werden unverzüglich gelöscht. Durch den Widerruf meiner Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Meine Widerrufserklärung kann ich an die E-Mail: senologie@ukbonn.de richten.
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