Form Builder

Terminanfrage

Therapieoptionen

Welchen Termin möchten Sie vereinbaren?

Therapieplanung
Nachsorgeuntersuchung

Haben Sie schon einmal eine Strahlentherapie erhalten?

Wie sind Sie krankenversichert?

Gesetzliche krankenversichert
Privat krankenversichert

Bitte wählen Sie den für Sie passenden Wochentag aus:

Die gewünschte Uhrzeit:

Ihre Daten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Telefon unter der Sie zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind

Alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Überweisungsschein

Bitte beachten Sie, dass Sie für jedes Quartal eine neue Überweisung Ihres niedergelassenen Arztes benötigen. Liegt Ihnen dieses bereits vor?

ja
nein

Überweisung von:

Überweisung an:

Auftrag, Diagnose oder Verdacht:

Bemerkung:

Einverständnis Datenschutzerklärung:

Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (https://www.ukbonn.de/datenschutzerklaerung/) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.

Einverständnis Datenverarbeitung:

Ich bin einverstanden, dass die Klinik für Strahlentherapie UKB meine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Die Klinik für Strahlentherapie erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)