Anfrage zur operativen Intervention. Bitte beschreiben Sie uns kurz worum es geht:

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

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Waren Sie schonmal Patient in der klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie?

• Ja
• Nein

Wie sind Sie krankenversichert?

• Gesetzlich krankenversichert
• Privat krankenversichert

Einverständnis Datenschutzerklärung:

Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn gelesen und bin mit der Verarbeitung der Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden. Die Übermittlung der Daten erfolgt zum Zweck der Terminvereinbarung in der Klinik für Urologie und Kinderurologie. Die Daten werden verschlüsselt übermittelt und nach drei Monaten automatisch gelöscht. Die Einwilligung dieser Kontaktaufnahme erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden und werden unverzüglich gelöscht. Durch den Widerruf meiner Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Meine Widerrufserklärung kann ich an die E-Mail: online@ukbonn.de richten.

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