Anfrage zur operativen Intervention. Bitte beschreiben Sie uns kurz worum es geht:
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Telefonnummer für Rückfragen
E-Mail
PDF Anhang
Waren Sie schonmal Patient in der klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie?
Ja
Nein
Wie sind Sie krankenversichert?
Gesetzliche krankenversichert
Privat krankenversichert
Einverständnis Datenschutzerklärung:
Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (https://www.ukbonn.de/datenschutzerklaerung/) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.
Einverständnis Datenverarbeitung:
Ich bin einverstanden, dass die Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie meine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)
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