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Welttag der Patientensicherheit am 17. September

Hier finden Sie alle Beiträge des IfPS zum Welttag der Patientensicherheit am 17. September.

Mehr Informationen finden Sie hier:  www.tag-der-patientensicherheit.de


2021

Welttag der Patientensicherheit 2021Welttag der Patientensicherheit am 17. September

Das IfPS präsentiert: Evidenzbasierte Erkenntnisse zu Patient*innen-, Neugeborenen- und Mitarbeiter*innen-Sicherheit in der Geburtshilfe

In einer Serie von fünf Beiträgen wird das Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn anlässlich des WHO Welttags der Patientensicherheit wissenschaftliche Beiträge aus der internationalen Forschung zur Patientensicherheit rund um die Geburt vorstellen. Zudem präsentieren wir auch zwei Arbeiten, an denen das Institut in Kooperation mit vielen anderen klinischen und wissenschaftlichen Kooperationspartner*innen beteiligt ist.

Ziel unseres Beitrages ist es, Ergebnisse und Erkenntnisse aus der Forschung zur Sicherheit von Patient*innen, Neugeborenen als auch aller rund um die Geburt eingebundenen Mitarbeiter*innen kurz vorzustellen. Zudem möchten wir zeigen, wie Forschung und wissenschaftliche Untersuchungen zum Thema Patientensicherheit in der Geburtshilfe, Verbesserungen ermöglichen und Sicherheit gewährleisten.

Wir wünschen viel Erkenntnisgewinn und freuen uns über Rückmeldungen zu den Beiträgen.

Weitere Informationen zum Tag der Patientensicherheit finden Sie auf den Seiten der WHO oder des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit.
 

#1 Muttermilchbanken

Implementierung und Förderung der Laktation auf deutschen neonatologischen Intensivstationen

Neo MilkIn Deutschland kommen jedes Jahr ca. 10.500 Frühgeborene unter 1.500 Gramm Geburtsgewicht zur Welt, welche in besonderem Maße von schweren gesundheitlichen Komplikationen betroffen sind. Durch Muttermilch und humane Spendermilch können Komplikationen verringert, die Entwicklung der Kinder gefördert und die Versorgungskosten reduziert werden. Aktuell findet in Deutschland jedoch keine strukturierte Stillförderung der Mütter statt und der Zugang zu Spendermilch in Kliniken ist nicht flächendeckend gewährleistet. Das Projekt NEO-MILK soll die Laktations- und Stillbereitschaft fördern und humane Spendermilchbanken etablieren.

Ziel ist, dass jedes Frühgeborene unter 1.500 Gramm ab dem ersten Lebenstag Zugang zu Mutter- oder Spendermilch bekommt.

Das IfPS ist in dem Projekt beteiligt und hat die Aufgabe systematisch die Hygiene und Patientensicherheit vor, während des Muttermilchgabeprozesses in einem Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) Konzept zu beschreiben. Es sollen so wesentliche Risiken und Gefahren erkannt und vermieden werden.

Die Studie wird von Dr. Nadine Scholten, vom IMVR - Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (KöR) geleitet. Das IfPS ist an diesem Projekt beteiligt. Gefördert wird das Vorhaben vom Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Weitere Informationen zu NEO-MILK finden Sie auf der Projektwebseite und auf Instagram.

#2 Notfall in der Geburtshilfe

Was machen erfolgreiche Teams in der Notfallversorgung?

Baby wird Mutter in Krankenbett gereichtUnkontrollierte und starke Blutungen bei Müttern sind, wenn auch selten, jedoch ein sehr kritischer Risikofaktor (sogenannte primäre postpartale Hämorrhagien). In solchen Situationen sind ein gutes Management und schnelle Zusammenarbeit entscheidend: diese kritischen Sofortmaßnahmen sind anspruchsvoll und durch ein interdisziplinäres Team (u.a. bestehend aus Anästhesist*in, Geburtshelfer*in, Pfleger*in bis hin zu Chirurg*innen) zu leisten. Dabei stellt sich die Frage, was gute Zusammenarbeit dieser Teams in einem solchen Moment ausmacht.

In einer sehr aufwendigen Beobachtung von klinischen Teams im Kreissaal in zwei dänischen Kliniken wurden kritische Situationen der Nachblutung und die schnelle Versorgung in 99 Fällen systematisch untersucht. Die Ergebnisse zeigen, betroffene Patient*innen wurden dann besser und auch schneller behandelt, wenn die Teams bei folgenden Verhaltensweisen sehr gut waren:

  • Aufmerksamkeit untereinander (Was passiert gerade und wer macht gerade was?)
  • Rollenklarheit (Aufgaben und Zuständigkeiten sind geklärt)
  • Reaktionen bei Störungen (Auf Unvorhergesehenes wird reagiert)
  • Führung (Verantwortlichkeiten und Führungsaufgaben sind bestimmt)

Solche sehr guten und systematischen Untersuchungen der komplexen Zusammenarbeit innerhalb von klinischen Teams im tatsächlichen und hektischen Alltag im Kreissaal helfen uns zu verstehen, wie Teams in kritischen Fällen effizient handeln. Zudem können sie Trainings- als auch multi-professionelle Ausbildungsbedarfe aufzeigen, wie kritische Situationen der Versorgung rund um die Geburt für Patient*innen und Mitarbeiter*innen verbessert werden können.

Die Originalarbeit finden Sie hier:
Brogaard, L., Kierkegaard, O., Hvidman, L., Jensen, K. R., Musaeus, P., Uldbjerg, N., & Manser, T. (2019). The importance of non-technical performance for teams managing postpartum haemorrhage: Video review of 99 obstetric teams. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 126(8), 1015–1023. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15655

#3 Patientensicherheit auf Geburtsstationen

7 Merkmale sicherer Versorgung

Baby in InkubatorIn den letzten Jahren hat sich der Fokus von Forschung in der Patientensicherheit zunehmend auch zu organisatorischen Faktoren und äußeren Einflüssen sichererer und zuverlässiger Versorgung hin bewegt - auch in der Bewertung der Patientensicherheit in der Geburtshilfe.

Wodurch zeichnen sich besonders sichere und zuverlässige klinische Einrichtungen aus?

Ein englisches Team von Wissenschaftler*innen hat mit Hilfe verschiedener Methoden eine Liste von sieben maßgeblichen Merkmalen hoher Patientensicherheit in der inner-klinischen Geburtshilfe zusammengetragen (das sogenannte For Us Framework):

  1. Verpflichtung zu Sicherheit und Verbesserung auf allen Ebenen des Hauses unter Einbezug aller Beteiligten
  2. Fachliche Fertig- und Fähigkeiten, die durch formale Trainings und informelles Lernen unterstützt werden
  3. Zusammenarbeit in Teams und positive Arbeitsbeziehungen
  4. Stete Bestärkung von sicherem, ethischem und respektvollem Verhalten
  5. Vielfältige Methoden zur Identifizierung und Behebung von Problemen
  6. auf Sicherheit ausgerichtete Systeme und Prozesse, mit kontinuierlicher Überprüfung und Verbesserung
  7. Effektive Koordination und die Fähigkeit schnell zu reagieren.

Diese sieben Faktoren oder Handlungsbereiche sind zentral für die kontinuierliche Verbesserung der Sicherheit und Qualität in der klinischen Versorgung von Gebärenden, ihren Kindern und Angehörigen. Diese verdeutlichen aber auch, wie wichtig strukturelle, organisatorische und kulturelle Rahmenbedingungen auf diesen Stationen und Kliniken sind.

Die Originalarbeit finden Sie hier:

Liberati, E. G., Tarrant, C., Willars, J., Draycott, T., Winter, C., Kuberska, K., . . . Dixon-Woods, M. (2021). Seven features of safety in maternity units: A framework based on multisite ethnography and stakeholder consultation. BMJ Quality & Safety, 30(6), 444–456. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2020-010988

#4 Prävention von Totgeburten

Was sind die neuesten Erkenntnisse?

Grafik ZahnräderJedes Jahr sind weltweit mindestens 2 Millionen Familien von Totgeburten betroffen. Eine Totgeburt oder ein perinataler Tod liegt vor, wenn ein Baby in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft vor, oder während der Geburt stirbt. Die Ursachen für Totgeburten sind jedoch sehr vielfältig und oft auch medizinisch nicht vollständig erklär- und vorhersehbar. Für die Eltern und Familien ist dieses Ereignis mit großem Leid und tiefer Trauer verbunden.

Gibt es evidenzbasierte Maßnahmen und Diagnostiken, um dieses Ereignis für gesunde Frauen ohne erhöhte Risikofaktoren zu vermindern?

Das Cochrane Forschungsnetz hat 2021 in einem Blog „Preventing stillbirth: What’s the latest evidence?“ Maßnahmen zusammengefasst, welche eine Totgeburt unwahrscheinlicher machen.

Es ist aber nicht möglich, sie komplett zu verhindern.

Die gute Nachricht ist, dass in Deutschland diese wirksamen Maßnahmen in der regulären Schwangerschaftsbegleitung der Gynäkolog*innen und Hebammen bereits implementiert sind, wie z.B. die Untersuchung und Beobachtung der Kindesentwicklung, die Untersuchung der Mutter und der Appell auf den konsequenten Verzicht von Nikotin, Alkohol und andere Drogen.

Welche Maßnahmen sind wirksam, um Totgeburten zu verringern?

  • Eine frühe, geleitete Betreuung von Hebammen. Sie verringert das Risiko einer Totgeburt in der Frühschwangerschaft (vor der 24. Woche).
  • Die Beobachtungen der Kindsbewegungen können ein Hinweis zum Wohlergehen des Kindes sein. Der Hinweis an die Mütter sich bei Unregelmäßigkeiten zeitnah an die Hebamme/ die Ärzt*innen zu wenden, welche weitere Diagnostik einleiten können.
  • Das Schlafen der Mutter auf der rechten und linken Körperseite. In der späteren Schwangerschaft (ab der 28. Woche) fördert das Seitenschlafen die Durchblutung der Gebärmutter und damit die bessere Versorgung des Kindes mit Sauerstoff und Nährstoffen über die Placenta.
  • Die Ultraschalluntersuchung zur vorgeburtlichen Erkennung von Wachstumsstörungen des Kindes.
  • Kardiotokografie (CTG) zur Überwachung des Wohlbefindens des Babys im Mutterleib und die Aufzeichnung und Messung der Herzfrequenz und der Wehen.

Die Originalarbeit finden Sie hier:

Aleena Wojcieszek & Susannah Hopkins Leisher (2021). Preventing stillbirth: What’s the latest evidence? - Evidently Cochrane

#5 Patientensicherheit in der Geburtshilfe

Gemeinsam und von Beginn an

Schützende Hände über BabyObwohl komplexe medizinische Probleme – und das gilt gerade für die Geburtshilfe - am besten von interprofessionellen Teams gelöst werden, gibt es in der solitären Ausbildung der Gesundheitsberufe diesbezüglich eine Sicherheitslücke. Die Zusammenarbeit im Team und eine Patientenbeteiligung haben positive Einflüsse auf die Sicherheitskultur und die Versorgungssicherheit – auch in der Geburtshilfe.

Studien zeigen, dass evidenzbasierte und gezielte Trainingsmaßnahmen die Patientensicherheit verbessern können. Dieser sichere, multidisziplinäre Versorgungsprozess erfordert spezielle Basiskompetenzen der Berufsgruppen, die bestenfalls bereits in der Ausbildung erlernt werden. Dazu sind Ausbildungsformate einer gemeinsamen positiven Haltung zur Teamarbeit zentral, wie Merkmale effektiver Teamarbeit, ein sanktionsfreies Fehlermanagement sowie Kommunikation und respektvolle Beteiligung von Patient*innen. Diese Inhalte sind bereits in Lernzielkatalogen zur Patientensicherheit definiert und fordern die Zusammenarbeit über die Gesundheitsprofessionen hinweg.

Unser in 2022 startendes SiGerinn Projekt befasst sich mit der Patientensicherheit in der Geburtshilfe Gemeinsam und von Beginn an: ein longitudinales, interprofessionelles Trainingsprogramm für Studierende der Medizin, Hebammenwissenschaften und der Pflegenden in der Generalisierten Ausbildung am Venusberg Campus.

Unser systematischer und interprofessioneller Ausbildungsansatz zur Patientensicherheit in der Geburtshilfe hat das Ziel, innerhalb von 2 Jahren einen Trainingsansatz zur effektiven, interprofessionellen Zusammenarbeit und aktiven Anwendung einer Sicherheitskultur zu etablieren, um die Patientensicherheit für Neugeborene und ihrer Mütter zu fördern. Dafür greift das SiGerinn Projekt die Grundsätze der interprofessionellen Lehre auf. Hierzu werden wir im neuen Jahr regelmäßig von diesem spannenden Projekt berichten.

Das Projekt wird durchgeführt von den Projektpartnern der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Herrn Prof. Dr.Ulrich Gembruch, Frau Stefani Schönhardt, Frau Dr. Angela Klein, Herr Dr. Florian Recker, dem Ausbildungszentrum für Gesundheitsberufe Herrn Sebastian Nies, dem Institut für Patientensicherheit Herrn Prof. Dr. Weigl, Frau Judith Hammerschmidt und ist finanziert vom Studiendekanat der Medizinischen Fakultät des Universitätsklinikums Bonn.

 

2020Welttag Patientensicherheit

Zweiter Welttag der Patientensicherheit unter dem Fokus: Sichere Mitarbeiter - sichere Patienten.

Für das Recht der Menschen auf eine sichere Gesundheitsversorgung.

Die Patientensicherheit ist ein wichtiges, globales Anliegen der Gesundheitsversorgung. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen der Sicherheit der Beschäftigten in den Gesundheitsberufen und der Sicherheit der Patienten. Die globale Kampagne zum zweiten Welttag der Patientensicherheit der WHO zielt darauf ab, bei allen Beschäftigten in den Gesundheitsberufen, bei Patienten und deren Familien ein Bewusstsein für die gemeinsame Sicherheit zu schaffen. In diesem Jahr möchten die Beschäftigten des Instituts für Patientensicherheit des UKB Patienten und Angehörige ermutigen, sich aktiv an ihrer Gesundheitsversorgung zu beteiligen, sich gut über ihre Situation zu informieren, vollständige Informationen über ihre medizinische Vorgeschichte zu geben und all ihre Fragen und Anliegen anzusprechen.
 


2019

10 Jahre Forschung für mehr Patientensicherheit

Institut für Patientensicherheit am Universitätsklinikum Bonn veröffentlicht Video zum 1. Welttag der Patientensicherheit am 17. September 2019.

Das Video "Patient Safety Culture on different levels" finden Sie hier: https://youtu.be/g0iJCxOpugc
 
Since the WHO decision, it has even been the WORLD DAY OF PATIENT SAFETY (WPSD). The main topic "Safety culture at all levels" covers all areas of patient safety.
Every year, the Institute for Patient Safety participates with events and videos on patient safety topics.
On the occasion of the first worldwide day of patient safety and the focus of the APS on safety culture at all levels the Institute for Patient Safety (IfPS) is using the example of an international cooperation project as an example of safety culture research.
 


2018

Tag der Patientensicherheit 2018

Anlässlich des internationalen Tages der Patientensicherheit 2018 und der Entwicklung des Curriculums 2020 in der medizinischen Lehre, haben Wissenschaftliche Mitarbeiter*innen des Instituts für Patientensicherheit, Medizinstudierende der Universität Bonn befragt, welche Aspekte der Patientensicherheit ihnen wichtig sind.

https://youtu.be/9bc11m3c9aM

Information gemäß § 6 Medizinprodukte-Betreiberverordnung "Beauftragter für Medizinproduktesicherheit"

Sehr geehrte Damen und Herren,

gemäß § 6 Medizinprodukte-Betreiberverordnung steht Ihnen das Universitätsklinikum Bonn im Zusammenhang mit Meldungen über Risiken von Medizinprodukten, Informationen zu Rückrufen oder Warn- und Sicherheitshinweisen sowie bei der Umsetzung von notwendigen korrektiven Maßnahmen unter folgender E-Mailadresse zur Verfügung: Enable JavaScript to view protected content.

Diese E-Mailadresse richtet sich vorzugsweise an Kontaktpersonen von Behörden, Herstellern und Vertreibern von Medizinprodukten.

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