Welttag der Patientensicherheit am 17. September

Bei der Vergabe von Medikamenten kommen Fehler – wie bspw. falsche Dosen oder die Gabe eines falschen Medikaments – vor. Eine häufig vorgeschlagene Maßnahme und in der Praxis eingesetzte Strategie ist die sogenannte doppelte Kontrolle oder Prüfung (engl. double checking). Dies ist eine Standardprozedur, wie sie auch in anderen sicherheitskritischen Industrien eingesetzt wird.

Dieses sogenannte Vier-Augen-Prinzip durch zwei Beschäftigte soll sicherstellen, dass Informationen korrekt verarbeitet werden und bestätigt werden. Und eventuelle Unstimmigkeiten oder Fehler rechtzeitig erkannt werden, bevor das Medikament an den oder die PatientIn verabreicht wird.

Nur wie ist eigentlich die Datenlage beziehungsweise die wissenschaftliche Evidenz zu dieser Praxis? Nachdem bereits 2010 eine erste Übersichtsarbeit von Alsumali und KollegInnen feststellte, dass die Studien- und Befundlage unzureichend und limitiert ist, unternahmen 2020 australische ForscherInnen um Alain Koyama einen erneuten, umfangreichen Überblick über die Forschungslage.

Sie schlossen 13 Einzelstudien ein und bewerteten diese nach ihrer methodischen Qualität und den jeweiligen Ergebnissen. Abgesehen davon, dass die methodische Güte und damit auch die Aussagekraft der Studien sehr unterschiedlich ausfiel, fanden sie keinen überzeugenden Effekt von Praktiken der Doppelprüfung in der Medikationsvergabe. Es liegen zu wenige verlässliche Studien vor, die den Effekt der Doppelprüfung auf einen medikations-bezogenen Schaden berichten.

Was schließen wir daraus? Vorerst, dass es zu wenig wissenschaftliche Beweise für die Effektivität einer Doppelprüfung bei der Medikationsvergabe gibt. Bei näherer Betrachtung sollten wir jedoch festhalten, dass die Studienlage insgesamt eine zuverlässige Schlussfolgerung hinsichtlich der Effektivität bislang nicht zulässt. Es fehlen einfach genügend methodisch aussagekräftige Studien, die eine übergreifende Bewertung möglich machen. Solche Studien sind sehr aufwendig (die Basisraten solcher Fehler, Ereignisse als auch resultierender Schäden sind vergleichsweise niedrig, so dass sehr aufwendige und präzise Erhebungen bei Interventionsstudien notwendig sind). Zudem findet sich in der klinischen Krankenhaus-, Pflege- oder Arztpraxis häufig eine sehr hohe Variabilität des Prozesses – das heisst, wie die Umsetzung tatsächlich vor Ort passiert ist sehr unterschiedlich (engl. fidelity of implementation). Das beeinflusst jedoch die Zuverlässigkeit der (gegebenenfalls geänderten oder neu eingeführten) Praktiken Doppelkontrolle.

Eine kluge, begleitende Besprechung der Übersichtsarbeit durch Yvonne Pfeiffer und KollegInnen stellt hier auch noch mal die häufigsten Barrieren für die Doppelkontrolle bei der Medikationsvergabe in der Klinik heraus – wie zum Beispiel störende Umgebungsbedingungen, kognitive Belastungen, Stress aber auch Hierarchien und mangelndes Speak-up. Zudem diskutieren sie, welche Formen und Varianten Praktiken der Doppelkontrolle im Klinikalltag haben können als auch wie sich die einzelnen Varianten hinsichtlich Akteuren und Unabhängigkeit unterscheiden könnten.

Nicht zuletzt, ist das Thema ein schönes Beispiel für die Notwendigkeit von fundierter Forschung im Bereich Patientensicherheit in der Arzneimitteltherapiesicherheit. Auch wenn einzelne klinische Praktiken eine augenscheinliche Nützlichkeit und Akzeptanz haben, sind jedoch robuste und zuverlässige Methoden und Untersuchungen notwendig, um deren tatsächlichen Effekt und Grad der Umsetzung zu untersuchen. Erst durch die Kenntnis genauer Wirkungsweisen von Sicherheitsmaßnahmen in der Versorgungspraxis können dann effektive Verbesserungen für die Patientensicherheit abgeleitet und evidenzbasiert weiterentwickelt werden.

Referenzen

Alsulami Z, Conroy S, Choonara I. Double checking the administration of medicines: what is the evidence? A systematic review. Arch Dis Child 2012;97:833–7.

Koyama, A. K., Maddox, C. S. S., Li, L., Bucknall, T., & Westbrook, J. I. (2020). Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review. BMJ quality & safety, 29(7), 595-603. (http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2019-009552)

Pfeiffer, Y., Zimmermann, C., & Schwappach, D. L. (2020). What are we doing when we double check?. BMJ Quality & Safety, 29(7), 536-540. (http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2019-009680)

2017 entwickelten das Aktionsbündnis für Patientensicherheit e.V. und das Institut für Patientensicherheit die Broschüre „Sicher im Krankenhaus – Ein Ratgeber für Patienten“. Die Broschüre und weitere Materialien können unter https://www.aps-ev.de/Projekte/sicher-im-krankenhaus/ aufgerufen werden.

Auch das Thema Medikationssicherheit wird in der Broschüre thematisiert, da dies ein essentielles Thema für den Behandlungserfolg darstellt. Um eine sichere Medikation während des Klinikaufenthalts zu gewährleisten ist es wichtig, dass alle nötigen Informationen vorliegen. Zu diesem Zweck wurde in der Broschüre eine Checkliste für Patient:innen zur Medikamenteneinnahme entwickelt:

CHECKLISTE

Teilen Sie uns bitte unbedingt mit, wenn Sie...

• eine Medikamentenallergie oder -unverträglichkeit haben.
• schwanger sind oder sein könnten.
• Medikamente zu einer anderen Uhrzeit als gewohnt erhalten.
• mehr oder weniger Medikamente als gewohnt erhalten.
• das Medikament über einen anderen Verabreichungsweg erhalten sollten (z. B. Infusion statt Tablette).
• nach Einnahme der Medikamente Beschwerden haben.
• Probleme bei der Einnahme von Medikamenten haben, z. B. Schwierigkeiten beim Schlucken.

Achten Sie bitte darauf, dass Sie...

• keine Medikamente von anderen Patienten einnehmen.
• kein Medikament einnehmen, das Sie von zu Hause mitgebracht haben, ohne Rücksprache mit unseren Ärzten zu halten.

Sie können z. B. folgende Fragen stellen:

• Vertragen sich die Medikamente mit meinen anderen?
• Normalerweise erhalte ich eine andere Anzahl an Tabletten. Was ist der Grund für die Änderung?
• Diese Tabletten sehen anders aus als die, die ich sonst erhalte. Können Sie mir bitte sagen, was das für ein Medikament ist und weshalb es mir verordnet wurde?

Quelle:

Institut Für Patientensicherheit. (2017). Sicher im Krankenhaus: Ein Ratgeber für Patienten. S. 11. https://doi.org/10.21960/201701

Daher ist es naheliegend, dass diese Technologien auch genutzt werden können um die Aufrechterhaltung der Medikamenteneinnahme nach der Entlassung aus einer Klinik oder dem Praxisbesuch zu unterstützen. Dies ist von besonderer Bedeutung, da Fehler in der selbstdurchgeführten Medikamenteneinnahme zu schlechter Therapietreue, erhöhter Wahrscheinlichkeit der Wiederaufnahme in die Klinik als auch so zu erhöhten Kosten führen.

Die Art wie Technologien unterstützen können sind dabei vielfältig: Früherkennung, Vollständigkeit, Validierung oder Erinnerungen. Beispielsweise können Apps mittels der Smartphone-Kamera den Barcode eines Medikaments lesen und so überprüfen, ob das richtige Medikament zur richtigen Zeit genommen wird oder mittels programmierter Erinnerungen dem Vergessen der Medikamenteneinnahme vorbeugen.

Eine Studie von Zhao et al. (2021) widmete sich der korrekten Einnahme von Inhalatoren und Insulin-Stiften, unter Verwendung eines KI-gestützten Systems und wlan-artigen Sensoren, welche die Bewegungen von Personen modulieren können. Mittels dieser Bewegungsanalyse kann das System erkennen, ob die Patient:innen den vorgegebenen Schritten und Techniken zur Medikamenteneinnahme folgten. Im Falle eines Versäumnisses wurde ein Alarm ausgelöst und somit die Sicherheit der Medikamenteneinnahme erhöht. Das System zeigte sich als akkurat, informativ und mit wenig Aufwand seitens der Patient:innen oder Behandelnden verbunden. Allerdings wurde das System bisher nur unter Laborbedingungen und mit gesunden Proband:innen getestet und muss noch den Transfer in die praktische Anwendung finden.

Quellen:

Eggerth, Alphons; Hayn, Dieter; Schreier, Günter (2020): Medication management needs information and communications technology-based approaches, including telehealth and artificial intelligence. In: British Journal of Clinical Pharmacology 86 (10), S. 2000–2007. DOI: 10.1111/bcp.14045.

Zhao, Mingmin; Hoti, Kreshnik; Wang, Hao; Raghu, Aniruddh; Katabi, Dina (2021): Assessment of medication self-administration using artificial intelligence. In: Nature Medicine 27 (4), S. 727–735. DOI: 10.1038/s41591-021-01273-1.

Im Rahmen des Forschungsprojekts soll untersucht werden, welche Funktionen und Anforderungen eine digitale Gesundheitsanwendung erfüllen sollte, um Medikationskomplikationen nach der Entlassung aus einer stationären Behandlung zu verhindern.

In einem mehrstufigen Vorgehen werden verschiedene Methoden eingesetzt: auf Basis einer systematischen Literaturrecherche werden zuerst Anforderungen und Funktionen definiert, die durch qualitative und quantitative Befragungen validiert und ergänzt werden. Dabei wird neben der Perspektive von Beschäftigten im Gesundheitswesen gerade auch die Sichtweise von Patient:innen berücksichtigt. Ziel des Projekts ist die Entwicklung von forschungs- und evidenzbasierten Empfehlungen zur Entwicklung von digitalen Gesundheitsanwendungen zur Sicherstellung der Medikationssicherheit. Zudem sollen mögliche Schnittstellen zur elektronischen Patientenakte (ePA) und Aspekte zur Förderung der digitalen Gesundheitskompetenzen von Patient:innen einbezogen werden.

Fragen zu dem Projekt beantwortet gerne:

Matthias Marsall

Institut für Patientensicherheit (IfPS), Universitätsklinikum Bonn
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0228 – 287 10536

Dieser wird an der Universität Bonn in Kooperation mit den Universitäten Heidelberg und Tübingen angeboten. Nach erfolgreichem Abschluss wird der akademische Grad „Master of Science“ verliehen.

Der Studiengang zielt auf eine Vermittlung und Erhöhung der AMTS-Kompetenz und die interprofessionelle Vernetzung der Absolvent*innen. Er ist interprofessionell zwischen den pharmazeutischen und medizinischen Wissenschaften und der Pflegewissenschaft angelegt. 

Der Fokus des Studiengangs liegt auf der Vermittlung übergeordneter Qualifikationen, mit denen AMTS-relevante Strukturen analysiert, AMTS-relevante Prozesse gesteuert und Lösungen für AMTS-relevante Problemstellungen im interprofessionellen Team entwickelt und implementiert werden. Er vermittelt keine fachspezifischen Inhalte der grundständigen Studiengänge der beteiligten Professionen.

Aufgrund des Blended-Learning-Konzepts mit hohem Online-Anteil ist er berufsbegleitend studierbar. Es ist möglich, als kompletten Masterstudiengang zu absolvieren oder auch mit Modulen einzelne Zertifikatskurse durchzuführen. 

Der Masterstudiengang AMTS ist Teil des Aktionsplans AMTS 2021-24 und wird durch das Bundesministerium für Gesundheit gefördert.

Die Website zum Studiengang informiert über Aufbau, Curriculum, Angebote, Anforderungen und Ansprechpartnern: 

https://www.pharma.uni-bonn.de/lehre/m.-sc.-arzneimitteltherapiesicherheit/willkommen-auf-der-homepage-des-masterstudiengangs-amts

Das Institut für Patientensicherheit (IfPS) wird auch in einzelnen Modulen Lehre anbieten – unter anderem zu wissenschaftlichen Methoden der Versorgungsforschung. 
 

In Deutschland kommen jedes Jahr ca. 10.500 Frühgeborene unter 1.500 Gramm Geburtsgewicht zur Welt, welche in besonderem Maße von schweren gesundheitlichen Komplikationen betroffen sind. Durch Muttermilch und humane Spendermilch können Komplikationen verringert, die Entwicklung der Kinder gefördert und die Versorgungskosten reduziert werden. Aktuell findet in Deutschland jedoch keine strukturierte Stillförderung der Mütter statt und der Zugang zu Spendermilch in Kliniken ist nicht flächendeckend gewährleistet. Das Projekt NEO-MILK soll die Laktations- und Stillbereitschaft fördern und humane Spendermilchbanken etablieren.

Ziel ist, dass jedes Frühgeborene unter 1.500 Gramm ab dem ersten Lebenstag Zugang zu Mutter- oder Spendermilch bekommt.

Das IfPS ist in dem Projekt beteiligt und hat die Aufgabe systematisch die Hygiene und Patientensicherheit vor, während des Muttermilchgabeprozesses in einem Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) Konzept zu beschreiben. Es sollen so wesentliche Risiken und Gefahren erkannt und vermieden werden.

Die Studie wird von Dr. Nadine Scholten, vom IMVR - Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln (KöR) geleitet. Das IfPS ist an diesem Projekt beteiligt. Gefördert wird das Vorhaben vom Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Weitere Informationen zu NEO-MILK finden Sie auf der Projektwebseite und auf Instagram.

Unkontrollierte und starke Blutungen bei Müttern sind, wenn auch selten, jedoch ein sehr kritischer Risikofaktor (sogenannte primäre postpartale Hämorrhagien). In solchen Situationen sind ein gutes Management und schnelle Zusammenarbeit entscheidend: diese kritischen Sofortmaßnahmen sind anspruchsvoll und durch ein interdisziplinäres Team (u.a. bestehend aus Anästhesist*in, Geburtshelfer*in, Pfleger*in bis hin zu Chirurg*innen) zu leisten. Dabei stellt sich die Frage, was gute Zusammenarbeit dieser Teams in einem solchen Moment ausmacht.

In einer sehr aufwendigen Beobachtung von klinischen Teams im Kreissaal in zwei dänischen Kliniken wurden kritische Situationen der Nachblutung und die schnelle Versorgung in 99 Fällen systematisch untersucht. Die Ergebnisse zeigen, betroffene Patient*innen wurden dann besser und auch schneller behandelt, wenn die Teams bei folgenden Verhaltensweisen sehr gut waren:

• Aufmerksamkeit untereinander (Was passiert gerade und wer macht gerade was?)
• Rollenklarheit (Aufgaben und Zuständigkeiten sind geklärt)
• Reaktionen bei Störungen (Auf Unvorhergesehenes wird reagiert)
• Führung (Verantwortlichkeiten und Führungsaufgaben sind bestimmt)

Solche sehr guten und systematischen Untersuchungen der komplexen Zusammenarbeit innerhalb von klinischen Teams im tatsächlichen und hektischen Alltag im Kreissaal helfen uns zu verstehen, wie Teams in kritischen Fällen effizient handeln. Zudem können sie Trainings- als auch multi-professionelle Ausbildungsbedarfe aufzeigen, wie kritische Situationen der Versorgung rund um die Geburt für Patient*innen und Mitarbeiter*innen verbessert werden können.

Die Originalarbeit finden Sie hier:
Brogaard, L., Kierkegaard, O., Hvidman, L., Jensen, K. R., Musaeus, P., Uldbjerg, N., & Manser, T. (2019). The importance of non-technical performance for teams managing postpartum haemorrhage: Video review of 99 obstetric teams. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 126(8), 1015–1023. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15655

In den letzten Jahren hat sich der Fokus von Forschung in der Patientensicherheit zunehmend auch zu organisatorischen Faktoren und äußeren Einflüssen sichererer und zuverlässiger Versorgung hin bewegt - auch in der Bewertung der Patientensicherheit in der Geburtshilfe.

Wodurch zeichnen sich besonders sichere und zuverlässige klinische Einrichtungen aus?

Ein englisches Team von Wissenschaftler*innen hat mit Hilfe verschiedener Methoden eine Liste von sieben maßgeblichen Merkmalen hoher Patientensicherheit in der inner-klinischen Geburtshilfe zusammengetragen (das sogenannte For Us Framework):

1. Verpflichtung zu Sicherheit und Verbesserung auf allen Ebenen des Hauses unter Einbezug aller Beteiligten
2. Fachliche Fertig- und Fähigkeiten, die durch formale Trainings und informelles Lernen unterstützt werden
3. Zusammenarbeit in Teams und positive Arbeitsbeziehungen
4. Stete Bestärkung von sicherem, ethischem und respektvollem Verhalten
5. Vielfältige Methoden zur Identifizierung und Behebung von Problemen
6. auf Sicherheit ausgerichtete Systeme und Prozesse, mit kontinuierlicher Überprüfung und Verbesserung
7. Effektive Koordination und die Fähigkeit schnell zu reagieren.

Diese sieben Faktoren oder Handlungsbereiche sind zentral für die kontinuierliche Verbesserung der Sicherheit und Qualität in der klinischen Versorgung von Gebärenden, ihren Kindern und Angehörigen. Diese verdeutlichen aber auch, wie wichtig strukturelle, organisatorische und kulturelle Rahmenbedingungen auf diesen Stationen und Kliniken sind.

Die Originalarbeit finden Sie hier:

Liberati, E. G., Tarrant, C., Willars, J., Draycott, T., Winter, C., Kuberska, K., . . . Dixon-Woods, M. (2021). Seven features of safety in maternity units: A framework based on multisite ethnography and stakeholder consultation. BMJ Quality & Safety, 30(6), 444–456. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2020-010988

Jedes Jahr sind weltweit mindestens 2 Millionen Familien von Totgeburten betroffen. Eine Totgeburt oder ein perinataler Tod liegt vor, wenn ein Baby in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft vor, oder während der Geburt stirbt. Die Ursachen für Totgeburten sind jedoch sehr vielfältig und oft auch medizinisch nicht vollständig erklär- und vorhersehbar. Für die Eltern und Familien ist dieses Ereignis mit großem Leid und tiefer Trauer verbunden.

Gibt es evidenzbasierte Maßnahmen und Diagnostiken, um dieses Ereignis für gesunde Frauen ohne erhöhte Risikofaktoren zu vermindern?

Das Cochrane Forschungsnetz hat 2021 in einem Blog „Preventing stillbirth: What’s the latest evidence?“ Maßnahmen zusammengefasst, welche eine Totgeburt unwahrscheinlicher machen.

Es ist aber nicht möglich, sie komplett zu verhindern.

Die gute Nachricht ist, dass in Deutschland diese wirksamen Maßnahmen in der regulären Schwangerschaftsbegleitung der Gynäkolog*innen und Hebammen bereits implementiert sind, wie z.B. die Untersuchung und Beobachtung der Kindesentwicklung, die Untersuchung der Mutter und der Appell auf den konsequenten Verzicht von Nikotin, Alkohol und andere Drogen.

Welche Maßnahmen sind wirksam, um Totgeburten zu verringern?

• Eine frühe, geleitete Betreuung von Hebammen. Sie verringert das Risiko einer Totgeburt in der Frühschwangerschaft (vor der 24. Woche).
• Die Beobachtungen der Kindsbewegungen können ein Hinweis zum Wohlergehen des Kindes sein. Der Hinweis an die Mütter sich bei Unregelmäßigkeiten zeitnah an die Hebamme/ die Ärzt*innen zu wenden, welche weitere Diagnostik einleiten können.
• Das Schlafen der Mutter auf der rechten und linken Körperseite. In der späteren Schwangerschaft (ab der 28. Woche) fördert das Seitenschlafen die Durchblutung der Gebärmutter und damit die bessere Versorgung des Kindes mit Sauerstoff und Nährstoffen über die Placenta.
• Die Ultraschalluntersuchung zur vorgeburtlichen Erkennung von Wachstumsstörungen des Kindes.
• Kardiotokografie (CTG) zur Überwachung des Wohlbefindens des Babys im Mutterleib und die Aufzeichnung und Messung der Herzfrequenz und der Wehen.

Die Originalarbeit finden Sie hier:

Aleena Wojcieszek & Susannah Hopkins Leisher (2021). Preventing stillbirth: What’s the latest evidence? - Evidently Cochrane

Obwohl komplexe medizinische Probleme – und das gilt gerade für die Geburtshilfe - am besten von interprofessionellen Teams gelöst werden, gibt es in der solitären Ausbildung der Gesundheitsberufe diesbezüglich eine Sicherheitslücke. Die Zusammenarbeit im Team und eine Patientenbeteiligung haben positive Einflüsse auf die Sicherheitskultur und die Versorgungssicherheit – auch in der Geburtshilfe.

Studien zeigen, dass evidenzbasierte und gezielte Trainingsmaßnahmen die Patientensicherheit verbessern können. Dieser sichere, multidisziplinäre Versorgungsprozess erfordert spezielle Basiskompetenzen der Berufsgruppen, die bestenfalls bereits in der Ausbildung erlernt werden. Dazu sind Ausbildungsformate einer gemeinsamen positiven Haltung zur Teamarbeit zentral, wie Merkmale effektiver Teamarbeit, ein sanktionsfreies Fehlermanagement sowie Kommunikation und respektvolle Beteiligung von Patient*innen. Diese Inhalte sind bereits in Lernzielkatalogen zur Patientensicherheit definiert und fordern die Zusammenarbeit über die Gesundheitsprofessionen hinweg.

Unser in 2022 startendes SiGerinn Projekt befasst sich mit der Patientensicherheit in der Geburtshilfe Gemeinsam und von Beginn an: ein longitudinales, interprofessionelles Trainingsprogramm für Studierende der Medizin, Hebammenwissenschaften und der Pflegenden in der Generalisierten Ausbildung am Venusberg Campus.

Unser systematischer und interprofessioneller Ausbildungsansatz zur Patientensicherheit in der Geburtshilfe hat das Ziel, innerhalb von 2 Jahren einen Trainingsansatz zur effektiven, interprofessionellen Zusammenarbeit und aktiven Anwendung einer Sicherheitskultur zu etablieren, um die Patientensicherheit für Neugeborene und ihrer Mütter zu fördern. Dafür greift das SiGerinn Projekt die Grundsätze der interprofessionellen Lehre auf. Hierzu werden wir im neuen Jahr regelmäßig von diesem spannenden Projekt berichten.

Das Projekt wird durchgeführt von den Projektpartnern der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Herrn Prof. Dr.Ulrich Gembruch, Frau Stefani Schönhardt, Frau Dr. Angela Klein, Herr Dr. Florian Recker, dem Ausbildungszentrum für Gesundheitsberufe Herrn Sebastian Nies, dem Institut für Patientensicherheit Herrn Prof. Dr. Weigl, Frau Judith Hammerschmidt und ist finanziert vom Studiendekanat der Medizinischen Fakultät des Universitätsklinikums Bonn.