Epilepsiechirurgie

Epilepsie ist eine Erkrankung, bei der es zum regelmäßigen Auftreten von Anfällen kommt. Viele Epilepsien fallen bereits im frühen Kindes- oder Jugendalter auf. Für Patienten, die mit Medikamenten nicht befriedigend behandelbar sind, besteht in ausgesuchten Fällen und nach eingehender prächirurgischen Diagnostik eine Möglichkeit zur operativen Behandlung. Für die Betroffenen liegt darin eine Chance anfallsfrei zu werden und eventuell auch langfristig keine Medikamente mehr einnehmen zu müssen.

Ziel der epilepsiechirurgischen Operation ist die Entfernung des epilepsie-auslösenden Hirngewebes unter bestmöglicher Schonung aller wichtigen Hirnfunktionen. Um dieses Ziel zu erreichen, kommen unterschiedliche - zum Teil hier entwickelte- operative Techniken und Strategien zum Einsatz.

Zur exakten Vorbereitung auf diese „resektiven“ Eingriffe erfolgt eine umfangreiche prächirurgische Diagnostik mit nicht invasiver Video-EEG-Ableitung, bildgebender Diagnostik sowie neuropsychologischen Testung.

Falls zur genauen Lokalisation der epilepsieauslösenden Areale notwendig, wird auch operative Implantation von EEG-Ableitungselektroden durchgeführt. Diese Elektroden helfen beim Erfassen, Messen und Aufzeichnen von bioelektrischen Potenzialen und ermöglichen dadurch die Lokalisation der betroffenen Hirnareale.

Für die „palliative“ Behandlung der Patienten für die ein „resektiver“ Eingriff nicht in Frage kommt, können Neuro-Modulationsverfahren wie die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS) erwogen werden.

Die enge Zusammenarbeit in der Betreuung von epilepsiechirurgischen Patienten durch die Kliniken für Epileptologie und Neurochirurgie setzt Maßstäbe. Aufgrund dieser interdisziplinären Zusammenarbeit ist in Bonn in den letzten zwei Jahrzehnten eines der weltweit größten Epilepsiechirurgischen Zentren entstanden und gewachsen. Mittlerweile blicken wir auf die Erfahrung von über 3000 Operationen bei Patienten mit pharmakoresistenter Epilepsie zurück.

Alle epilepsiechirurgischen Patienten werden durch die Klinik für Epileptologie regelmäßig nachbetreut. Auch in der Neurochirurgie werden die Verläufe dokumentiert und ausgewertet, so dass eine valide, langfristig angelegte Grundlage zur Verlaufsbeobachtung besteht.

Die enge Kooperation der beteiligten Kliniken und Ärzte ist wesentliche Grundlage der im Hinblick auf die Epilepsiebehandlung erfolgreichen Ergebnisse unseres Zentrums. Der klinische Schwerpunkt wird durch ein engagiertes und hochkarätiges grundlagen-wissenschaftliches Umfeld in der Epilepsieforschung ergänzt.

Epilespiechirurgie im Überblick

Nichtinvasive Diagnostik

Video-EEG
Das EEG in der nichtinvasiven Epilespsiediagnostik ist obligatorisch. Dabei werden über einen längeren Zeitraum die Hirnströme von der Kopfhaut aufgezeichnet und die Patienten dabei Videoüberwacht. Durch die genaue Überwachung können die Diagnosen eindeutiger gestellt werden. Ein EEG ist für die Patienten komplett schmerzfrei.

Radiologische Diagnostik

Magnetresonanztomographie (MRT)
Es erfolgen die Anfertigungen von Bildern des Gehirns um mögliche Auslöser epileptischer Anfälle zu erkennen. Da diese Untersuchung im Vergleich zum Röntgen keine Röntgenstrahlung anwendet ist dies eine sichere Methode der Wahl zur neuroradiologischen Bildgebung.
Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT)
Diese bildgebende Methode wird zur Erkennung von Gehirnfunktionen angewendet, wie z.B. die Sprache oder die Bewegung.
SPECT(Einzelphotonenemissionscomputertomographie)/ PET(Positronen-Emissionstomographie)
Die Stoffwechselaktivität, welche während eines Anfalles erhöht und zwischen den Anfällen erniedrigt ist, lässt sich durch die SPECT/PET mittels schwach radioaktiven Stoffen bildgebend nachweisen. Somit können die Stoffwechselaktivitäten in den verschiedenen Hirnbereichen dargestellt werden und somit zur Epilepsiediagnostik beitragen
SISCOM
Ein Verfahren zur Darstellung der mit einem beginnenden epileptischen Anfall assoziierten regionalen Stoffwechselzunahme.
Video-EEG
Das EEG in der nichtinvasiven Epilespsiediagnostik ist obligatorisch. Dabei werden über einen längeren Zeitraum die Hirnströme von der Kopfhaut aufgezeichnet und die Patienten dabei Videoüberwacht. Durch die genaue Überwachung können die Diagnosen eindeutiger gestellt werden. Ein EEG ist für die Patienten komplett schmerzfrei.

Invasive Diagnostik

Tiefenelektroden/ Kortikale Elektrostimulation
Zur prächirurgischen Diagnostik bei Patienten mit persistierenden Anfällen trotz medikamentöser Therapie ohne konkordante Hinweise aus der bildgebenden Diagnostik.
WADA-Test
Zur Prüfung der Seitendominanz von Sprachfunktion erfolgt über eine Darstellung der Blutgefäße mittels einer sogenannten Angiographie die Verabreichung eines Medikaments, welche die eine Gehirnhälfte betäubt. Somit kann festgestellt werden, welche Gehirnhälfte die dominante Seite ist. Dieser Test wird in seltenen Fällen vor epilepsiechirurgischen Eingriffen, zur Planung durchgeführt.

Entfernen des Ursprungsortes der Anfälle (Resektionsverfahren)

Gezielte Entfernung tiefer liegender Gehirnstrukturen (Seepferdchen und Mandelkern) im Schläfenlappen (selektive Amygdala–Hippokampektomie):
Bei den häufigen mesialen Temporallappenepilepsien erfolgt eine selektive Amygdala-Hippokampektomie, das heißt, es wird über einen transtemporalen, transsylvischen oder subtemporalen Zugang der mesiale Temporallappen dargestellt, und der Ncl. amygdalae sowie der Hippokampuskopf und -körper und der zugeordnete Anteil des Gyrus parahippocampalis werden reseziert. Dieser selektive Eingriff hat vor allem bei Epilepsien in der sprachdominanten Hemisphäre den Vorteil, dass potenziell noch funktionstragende Areale des temporopolaren und weiter temporolateralen Neokortex geschont werden können.
Entfernung des vorderen 2/3-Anteils des Schläfenlappens (2/3-Temporallappenresektion):
Bei Temporallappenepilepsien ohne klare Zuordnung des epileptogenen Areals zum mesialen beziehungsweise extramesialen Kortex, aber auch ohne Hinweis auf eine speziell temporoposteriore Anfallsentstehung, wird eine anteriore Zweidrittelresektion des Temporallappens durchgeführt, das heißt, der Temporallappen wird über eine anteroposteriore Strecke von etwa 5 cm vom Temporalpol gemessen abgesetzt, inklusive Resektion der entsprechenden mesiotemporalen Strukturen. Die meisten Zentren wählen bei Operationen in der dominanten Hemisphäre eine etwas knappere Resektion (z. Bsp. 4,5 cm ab Pol, statt 5,5 cm ab Pol in der nicht dominanten Hemisphäre), um das temporoposterior/lateral gelegene Wernicke-Areal zu schonen.
Entfernung einer Läsion (z.B. eines Tumors) einschließlich des direkt benachbarten Hirngewebes, aus dem Anfälle entspringen können (erweiterte Läsionektomie):
Bei sämtlichen monofokalen, läsionellen, neokortikalen Epilepsien wird eine erweiterte Läsionektomie durchgeführt, das heißt, man entfernt die epileptogene Läsion plus einen mutmaßlich epileptogenen Randsaum makrostrukturell unauffällig erscheinenden Gewebes. Diese Vorgehensweise ist darin begründet, dass bei vielen Läsionen (z. Bsp. Kavernome, gutartige Missbildungstumoren) weniger das unmittelbar lädierte Gewebe als vielmehr der umgebende Randbereich Ausgangspunkt der Anfälle ist, zum Beispiel bei erhöhter Epileptogenizität durch abgelagerte Blutabbauprodukte im Randbereich eines Kavernoms. Die Grenzen der Resektionserweiterung sind in Abhängigkeit von der Art der epileptogenen Läsion individuell zu bestimmen.
Maßgeschneiderte Entfernung einer bestimmten erkrankten Hirnregion, in der durch die EEG-Ableitung der Anfallsursprung nachgewiesen wurde (Topektomie oder tailored Läsionektomie):
Bei monofokalen, nicht läsionellen Epilepsien erfolgt eine gezielte, umschriebene, individuell zugeschnittene Resektion des mutmaßlich epileptogenen Areals (Topektomie), welches dann vorwiegend nach elektrophysiologischen Kriterien (ictal onset area) invasiv einzugrenzen ist.
Funktionelle Abtrennung der anfallserzeugenden Hirnhälfte ("funktionelle Hemisphärektomie“ oder "Hemisphärotomie"):
Seltener angewendete, aber bei gezieltem Einsatz sehr erfolgreiche Operationsverfahren sind die funktionelle Hemisphärektomie oder Hemisphärotomie (komplette Diskonnektion einer Großhirnhemisphäre mit selektiver, vor allem zum Zweck des besseren Zugangs vorgesehener temporaler Resektion bei streng monohemisphärischen Epilepsien mit Funktionsverlust der betroffenen Hemisphäre (z. Bsp. bei der Rasmussen-Enzephalitis).
Entfernung eines Gehirnlappens bzw. eines Teils davon ("Lobektomie“):
Ebenfalls selten, wenn auch nicht ausgeschlossen, ist die Entfernung eines ganzen Hirnlappens, wenn dieser mit dem epileptogenen Areal weitgehend zur Deckung kommt.

Unterbrechung des Ausbreitungsweges der Anfälle (Diskonnektionsverfahren)

In Fällen, bei denen die anfallserzeugenden Gehirnregionen für wichtige Funktionen (Sprache, Bewegung) zuständig sind und nicht entfernt werden können, kommen auch folgende Diskonnektionsverfahren in Betracht. Hierdurch wird nur selten Anfallsfreiheit erzielt, jedoch kann eine Besserung der Anfallssituation bewirkt werden.

Kallosotomie und subpiale Transektionen:
Als palliative epilepsiechirurgische Eingriffe sind vor allem die Kallosotomie (nicht resektive, selektive Durchtrennung des Corpus callosum bei nicht lokalisierbarer bzw. nicht lateralisierbarer Epilepsie mit dominierenden Sturzanfällen) sowie die multiplen subpialen Transektionen (MST, nicht resektive flächenhafte, vertikale Kortexdurchtrennungen in Abständen von wenigen Millimetern) zu nennen. Die MST sollen die Anfallsausbreitung über die horizontalen kortikalen Fasern unterbinden und zugleich die funktionstragenden vertikalen Kolumnen weitgehend erhalten. Somit können MST auch in eloquenten Arealen durchgeführt werden, unter Umständen (und dann in kurativer Absicht) in Kombination mit Teilresektionen bei partieller Überschneidung von epileptogenen und eloquenten Arealen.

Stimulationsverfahren

Bei den verschiedenen Stimulationsverfahren soll durch die elektrische Reizung spezieller Hirnstrukturen die Erregbarkeit des Gehirns reduziert oder die Ausbreitung von Anfällen verhindert werden. Dieses Verfahren eignet sich für Patienten, denen sonst kein Operationsverfahren zur Verfügung steht. Aktuell sind in Deutschland zwei Stimulationsverfahren zur Epilepsiebehandlung zugelassen:

Die Vagusnerv-Stimulation (VNS):
in batteriebetriebener Taktgeber wird – wie ein Herzschrittmacher – unterhalb des linken Schlüsselbeins unter die Haut operiert. Ein ebenfalls unter der Haut liegendes Kabel wird dann zum linken Vagus-Nerv am Hals geführt und über Kontakte mit diesem verbunden. Die Dauer der Operation beträgt etwa 1-2 Stunden, Komplikationen stellen in 3-6% der Fälle Infektionen dar. Die Batterie hält etwa 5 bis 10 Jahre und muss dann in einer kleinen Operation gegen eine neue ausgetauscht werden. Die Stimulation erfolgt nicht kontinuierlich, sondern in der Regel in Intervallen, z.B. alle 5 min für 30 sec. Während der Stimulation berichten manche Patienten über Heiserkeit, Hustenreiz und Missempfindungen („Summen im Körper“). Die VNS ist in Deutschland seit 1995 als Zusatztherapie zur Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit fokalen und generalisierten medikamentenresistenten Epilepsien zugelassen.
Die tiefe Hirnstimulation (THS):
Bei der THS werden in der Regel zwei (beidseitige Stimulation) Elektroden symmetrisch stereotaktisch in tiefe Bereiche des Gehirns platziert. Diese Bereiche werden elektrisch stimuliert und dadurch kann eine Verminderung der Anfallsaktivität erzielt werden. Die tiefe Hirnstimulation ist in Deutschland seit August 2010 als Zusatztherapie zur Behandlung von Erwachsenen mit fokalen medikamenten-resistenten Epilepsien mit oder ohne sekundäre Generalisierung zugelassen.