Bonner Zentrum für neuroendokrine Tumore (BONNETZentrum)
Liebe Patient*innen, liebe Zuweiser*innen!
Neuroendokrine Tumore sind selten. Sie gehen von Darm, Bauchspeicheldrüse und seltener anderen Geweben aus. Die Tumore entstehen aus Zellen, die wichtige Prozesse im Magen- und Darmtrakt steuern. Beim Tumorwachstum werden oft Botenstoffe gebildet, die diese Mechanismen aus dem Gleichgewicht bringen und zu ernsten Beschwerden führen. Dies führt oft zu Durchfällen, Gewichtsverlust, Blutdruckproblemen und weiteren teils sehr unspezifischen Beschwerden, die das Leben der Betroffenen nachhaltig beeinflussen. Neuroendokrine Tumore wachsen oft sehr langsam und bleiben lange Zeit unentdeckt. Allerdings können sehr kleine Tumore zur Bildung großer Metastasen führen, die erst zur Entdeckung der Erkrankung führen.
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Obwohl die neuroendokrinen Tumore im Vergleich zu den Volkstumoren, wie dem Prostata- , Brust-, Lungen- und klassischem Darmkrebs sehr selten sind nimmt die Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten zu. Da sich die neuroendokrine Tumore anders verhalten als andere Krebsarten, nur selten vorkommen und zu oft schwer greifbaren, aber den Patienten sehr belastenden Symptomen führen, werden die Tumore teils nicht frühzeitig erkannt und manchmal auch nicht mit der erforderlichen Einfühlsamkeit und dem Einsatz der richtigen modernen Diagnose- und Therapieoptionen behandelt.
Am Universitätsklinikum Bonn haben wir uns daher zum BONNETZentrum zusammengeschlossen um die Behandlung dieser kleinen aber wachsenden Patientengruppe zu optimieren. Die Kliniken für Hämatologie und Onkologie, Gastroenterologie, Chirurgie, Nuklearmedizin, Radiologie und Psychosomatik sowie das Institut für Pathologie haben sich im Rahmen des CIO Bonn zu einem interdisziplinären Netzwerk zusammengeschlossen. Wir arbeiten eng mit allen bundesweit aktiven Selbsthilfegruppen im Bereich neuroendokrine Tumore zusammen und haben einen Kooperationsvertrag mit der Bundesorganisation Selbsthilfe NET e.V. (BS-NET) geschlossen.
Auf der Website des BONNETZentrums finden sie alle Kontaktinformationen für Ihre Patienten oder für Ihre eigene Behandlung. Bitte wenden Sie sich direkt an unsere Koordinatorin Frau Ulrike Kuhn-Seifer. Sie werden zum richtigen Ansprechpartner aus den anderen Kliniken oder bei uns in der Nuklearmedizin weiter vermittelt.
Für Ihre Fragen stehe ich natürlich persönlich zur Verfügung. Auch Herr OA Dr. med.Gärtner, der unsere Therapiestation leitet und unsere Patienten mit 177Lu-DOTATATE-Therapie („Lutetianer“) betreut, wird gerne Ihre Situation und die Optionen mit Ihnen besprechen. Wir freuen uns auf Ihren Anruf!
Ihr
Prof. Dr. med. Markus Essler
Direktor, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Bonn
Diagnostik
Exakte Diagnostik ist die Voraussetzung für eine effektive Therapie neuroendokriner Tumore. Die 68Ga-DOTATOC-PET ist die genaueste Bildgebungsmethode, um auch kleinste Metastasen Somatostatinrezeptor-positiver neuroendokriner Tumore nachzuweisen. Jede Untersuchung wird zunächst vom PET Team unter der Leitung von Herrn OA Dr. Gärtner an der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin genau befundet und dann im interdisziplinären Tumorboard mit den Kollegen der anderen Fachgebiete besprochen. Für jede Interpretation berücksichtigen wir die Beschwerden und den individuellen Krankheitsverlauf des Patienten. Die Abbildung zeigt ein Problem der neuroendokrinen Tumore: ein winziger Tumor im Darm des Patienten hat große Metastasen in der Leber gebildet. Bei manchen Patienten wenden wir weiterhin die Octreotidszintigrafie mit 99mTc oder 111In an.
Manche neuroendokrine Tumore zeigen in Teilen des Tumors schnelles und aggressives Wachstum durch Entdifferenzierung. Hier kann die 18F-Fluoro-Desoxy-Glucose-PET wichtige Zusatzinformationen bieten. In der Klinik für Radiologie bieten wir zudem alle Methoden der morphologischen Bildgebung inklusive Hochfeld MRT, modernes Spiral CT und das gesamte Spektrum der invasiven radiologischen Diagnostik an.
Am Institut für Pathologie erfolgt die exakte Histopathologische Klassifizierung der Tumore einschließlich der Möglichkeit der molekularen Diagnostik (deep sequencing).
Peptidrezeptorradiotherapie (PRRT) bei neuroendokrinen Tumoren (NET)
NET sind zwar relativ seltene Tumoren haben aber oft die Eigenschaft spezielle Hormone zu produzieren und freizusetzen, die erhebliche klinische Symptome hervorrufen können. Sollten Sie an einem derartigen metastasierten Tumor leiden (z.B. Karzinoid, Insulinom, Gastrinom, Vipom etc.), kann die rezeptorvermittelte Radiopeptidtherapie additiv zu der Standardtherapie (Operation, lokale Behandlungsverfahren, Biotherapie mit Sandostatin/Interferon, Chemotherapie) eine neue, viel versprechende Therapieoption darstellen.
Eine Besonderheit der NET ist, dass sie spezielle Rezeptoren an ihrer Zelloberfläche tragen, die als Andockstelle für das Hormon Somatostatin dienen. Die stark erhöhte Dichte dieser Somatostatinrezeptoren (SSTR) an den Tumorzellen macht diese Tumoren der nuklearmedizinischen Diagnostik [siehe PET/CT mit Ga-68-DOTA-TATE] und Therapie gut zugänglich. Das Prinzip der rezeptorvermittelten Radiopeptidtherapie beruht auf der Verabreichung therapeutisch wirksamer Beta-Strahler (Yttrium-90 oder Lutetium-177), die an Somatostatinanaloga (Peptide wie DOTA-TOC oder DOTA-TATE) gebunden sind. Die Gabe dieser Substanzen ermöglicht eine interne Strahlentherapie, die selektiv auf die Tumorzellen wirkt und das gesunde Gewebe weitgehend schont.
Nach den gängigen Strahlenschutzbestimmungen ist nach der Radiopeptidtherapie ein mindestens 48-stündiger Aufenthalt auf einer nuklearmedizinischen Therapiestation vorgeschrieben. Die Therapie kann in mehreren Zyklen erfolgen. Vor jedem Zyklus werden der SSTR-Besatz der Tumormanifestationen, die Nierenfunktion und die bis dahin erzielten Organdosen überprüft. Nach der Therapie sollten regelmäßige Verlaufskontrollen mit Sonographie, PET/CT und Nierenszintigraphie erfolgen.
Chirurgische Therapie neuroendokriner Tumoren (NET) des Magen-Darm-Traktes
Ein operativer Eingriff bei NET kann in vorbeugender Absicht (präventiv), als Behandlung (therapeutisch) oder aber auch zur Linderung von bereits eingetretenen Symptomen (palliativ) erfolgen.
Der operative Eingriff als Therapiestrategie wird heutzutage bei gut-differenzierten NET als Standardtherapie angesehen und besitzt demnach einen hohen Stellenwert. Dabei ist es das Ziel der chirurgischen Therapie den kompletten Tumor zu entfernen (sogenannte R0-Resektion) und gleichzeitig hierbei das betroffene Organ so wenig wie notwendig in seiner Funktion zu beeinträchtigen.
Zur Minimierung des operativen Traumas wird hierbei versucht die Operation mittels minimal-invasiver Chirurgie (MIC; „Schlüssellochchirurgie“) durchzuführen. Dadurch entstehen weniger postoperative Schmerzen, eine schnellere postoperative Erholung (Rekonvaleszenz) sowie ein besseres kosmetisches Ergebnis.
Im Folgenden sind chirurgische Therapiestrategien einzelner Organe des Magen-Darm-Traktes dargestellt:
Magen
NET des Magens werden in drei verschiedene Typen eingeteilt, die für die weitere chirurgische Therapieentscheidung maßgebend sind. NET des Magens vom Typ 1 (70-80%) gehen mit einer chronischen Entzündung der Magenschleimhaut (chronisch atrophische Gastritis) einher. Aufgrund dieser chronischen Entzündung kommt es durch eine vermehrte Produktion des Hormons Gastrin zu einer Zunahme des Größenwachstums (Hyperplasie) neuroendokriner Zellen im Magen. NET des Magens vom Typ 2 (5%) treten im Rahmen des sogenannten Zollinger-Ellison-Syndrom auf. Hierbei kommt es ebenfalls zu erhöhten Gastrinspiegel und dem darauffolgenden Größenwachstums (Hyperplasie) neuroendokriner Zellen im Magen. Als NET des Magens vom Typ 3 (20%) werden diejenigen NET des Magens bezeichnet, die weder zum Typ 1 noch zum Typ 2 gezählt werden.
NET des Magens vom Typ 3 sind äußerst aggressiv, weshalb hier eine teilweise oder komplette Entfernung des Magens (partielle oder totale Gastrektomie) mit den dazugehörigen Lymphknoten (Lymphadenektomie) empfohlen wird. Diese Eingriffe werden in unserem Zentrum in der Regel mittels MIC durchgeführt und somit deren Vorteile für unsere Patienten genutzt.
Bei NET des Magens vom Typ 1 und 2 ist bei einer Tumorgröße von <2 cm die endoskopische Resektion mit jährlichen Folgeuntersuchungen die Therapiestrategie der Wahl.
Zwölffingerdarm (Duodenum) und Vatersche Ampulle (Papilla duodeni major)
NET des Zwölffingerdarms können bis zu einer Größe von 1 cm endoskopisch reseziert werden. Bei einer Größe von >2 cm wird die Entfernung des Zwölffingerdarms sowie Teile der Bauchspeicheldrüse empfohlen.
NET der Vaterschen Ampulle, der Mündungsstelle des Ausführungsganges der Bauchspeicheldrüse sowie des Hauptgallenganges in den Zwölffingerdarm, sind äußerst selten. Im Falle einer möglichen Resektabilität wird eine sogenannte Operation nach Whipple-Kausch durchgeführt, bei der Teile der Bauchspeicheldrüse (Pankreaskopf), des Magens (distaler Magen, pyloruserhaltend), des Dünndarms (Duodenum) sowie die Gallenblase und der Hauptgallengang (Ductus Choledochus) entfernt werden.
Dünndarm (Jejunum, Ileum)
Am häufigsten findet man NET des Dünndarms im sogenannten Krummdarm (Ileum) ca. 60 cm von der sogenannten Ileozökalklappe entfernt, welche sich am Übergang zum Dickdarm befindet.
Als chirurgische Therapiestrategie werden der befallene Dünndarmabschnitt sowie das dazugehörende Mesenterium entfernt, welches als Aufhängeband des Darms dient und Gefäße sowie Lymphbahnen enthält, entlang dieser die Tumoren häufig streuen. Darüber hinaus wird während der Operation der verbleibende Dünndarm auf weitere Tumoren untersucht, da häufig multiple NET des Dünndarms beobachtet werden. In individuellen Fällen kann auch bei einem bereits metastasierten NET des Dünndarms zu einer Entfernung des Tumors geraten werden, um beispielsweise bestehende Schmerzen oder mögliche Darmverschlüsse zu vermeiden.
Blinddarm (Appendix)
NET des Blinddarms werden meistens als Zufallsbefunde im Rahmen einer Blinddarmentfernung bei Blinddarmentzündung diagnostiziert. Bei Tumoren <2 cm ist die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gering. Dies betrifft 95% der Patienten mit einem NET des Blinddarmes. Bei Tumoren mit einer Größe von <1 cm, sogenannten T1-Tumoren, ist die Entfernung des Blinddarmes ausreichend. Haben Tumoren eine Größe von >2 cm oder zeigen einen Befall des Aufhängeband des Dickdarms (Mesokolon), sogenannte T2-Tumoren, wird dazu geraten zusätzlich Teile des Dickdarmes zu entfernen (Hemikolektomie rechts).
Diese Operationen werden in der Regel mittels MIC durchgeführt und zeigen einen deutlichen Vorteil für unsere Patienten (s.o.).
Dickdarm (Colon)
Bei Tumoren mit einer Größe von >2 cm oder Tumoren, welche bis in die Muskelschicht (Muscularis propria) reichen, sogenannte T2-Tumoren, wird eine Entfernung des entsprechenden Dickdarmabschnittes sowie den dazugehörigen Lymphknoten (Hemikolektomie rechts bzw. links mit Lymphadenektomie) durchgeführt.
Mastdarm (Rektum)
Tumoren mit einer Größe von <1 cm, die bis auf die Mucosa und Submukosa beschränkt sind, sogenannte T1-Tumoren, sind der endoskopischen Resektion zugänglich, beispielsweise der endoskopischen submukosalen Resektion. Tumoren >2 cm oder Tumoren, welche bis in die Muskelschicht (Muscularis propria) reichen, sogenannte T2-Tumoren, erfordern eine ausgeprägte chirurgische Therapie im Sinne einer tiefen anterioren Rektumresektion oder einer perinealen Rektumexstirpation.
In allen Fällen erfolgt eine Vorstellung in unserem interdisziplinären Tumorboard und damit eine Diskussion in einem spezialisiertem Expertenteam. Dieses schlägt Ihnen dann eine Ihrem Fall entsprechende operative Strategie vor und bespricht im Einzelfall auch von der normalen Behandlung abweichende Strategien mit Ihnen. Dabei haben Sie immer die Möglichkeit ausreichend Fragen zu stellen und Ihre Behandlung mit zu gestalten.
Quellen:
- www.uptodate.com, 10.11.2017
- Partelli S, Maurizi A, Tamburrino, Baldoni A, Polenta V, Crippa S, Falconi M. GEP-NETS UPDATE. A review on surgery of gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors. European Journal of Endocrinology (2014) 171, R153-R162.
Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
Neuroendokrine Tumore (NET) des Pankreas, sogenannte PNET, sind selten und machen nur drei Prozent aller pankreatischen Tumoren aus. Man unterscheidet hormonaktive von hormoninaktiven PNET, wobei hormonaktive PNET meist in einem früheren Stadium entdeckt werden. Dies liegt daran, daß die Patienten aufgrund der Überproduktion unterschiedlicher Hormone (Insulin, Gastrin, Vasointestinales Peptid, Glucagon, Somatostatin, Serotonin) rasch entsprechende Symptome entwickeln. Hormoninaktive Tumoren präsentieren sich hingegen jedoch oft erst in einem späteren Stadium, da spezifische Symptome durch Hormonüberproduktion ausbleiben und unspezifische Symptome wie Oberbauchbeschwerden und Gewichtsverlust im Vordergrund stehen.
Primäre, örtlich begrenzte PNET werden in der Regel vollständig reseziert. Beim etwaigen Auftreten einer zusätzlichen Metastase wird diese ebenfalls versucht im Gesunden zu resezieren. Sollte dies nicht der Fall sein, wird ggf. ein Tumorreduktion (Debulkingoperation) und eine systemische Therapie angestrebt.
Abhängig von der genauen Lokalisation des neuroendokrinen Tumors in der Bauchspeicheldrüse, entscheidet sich das Ausmaß der Resektion:
Befindet sich der Tumor im Kopf der Bauchspeicheldrüse oder im sogenannten Processus uncinatus, einem hakenförmigen Fortsatz des Pankreaskopfes, so wird der Bauchspeicheldrüsenkopf, der Zwölffingerdarm, der Hauptgallengang, die Gallenblase und Anteile des Magens entfernt (sogenannte Operation nach Kausch-Whipple). Heutzutage wird vermehrt eine Variante dieser Operation angewandt, bei welcher der Magen mit dem Magenpförtner (Pylorus) erhalten bleibt (sogenannte pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie).
Befindet sich der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkörper oder im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, so führen wir eine sogenannte distale Pankreatektomie durch, welche die Entfernung sowohl des Bauchspeicheldrüsenkörpers als auch des Schwanzes beinhaltet. Wenn von einem bösartigen Tumor ausgegangen wird, muss hierbei auch die Milz entfernt werden.
Befinden sich mehrere Tumorläsionen in der Bauchspeicheldrüse verteilt, so führen wir eine totale Pankreatektomie durch, welche die komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse beinhaltet.
Bei all diesen Operationen streben wir ein minimal-invasives Operationsverfahren (MIC; „Schlüssellochchirurgie“) sowie ein standardisiertes perioperatives Betreuungskonzept (ERAS) an. Hierdurch kommt es zu einem reduzierten operativen Trauma und einer schnelleren Rekonvaleszenz bei optimalem Outcome für unsere Patienten.
Quellen:
- www.uptodate.com, 11.12.2017
Die Lunge ist, hinter dem Magen-Darm-Trakt, das zweithäufigste Organ, an dem sich Neuroendokrine Tumore (NET) manifestieren. Man unterscheidet sogenannte typische (gut differenzierte low-grade) von atypischen (schlecht differenzierten high-grade) NET der Lunge.
Der einzig kurative Therapieansatz sowohl der typischen als auch der atypischen NET ist die operative Entfernung der Tumoren. Bei typischen NET ist es vertretbar, gewebserhaltene Techniken anzuwenden, bei denen die Lungensegmentgrenzen nicht beachtet werden müssen. Bei atypischen NET der Lunge sollten onkologische Resektionsverfahren gewählt werde, beispielsweise die Entfernung eines ganzen Lungensegmentes (Lobektomie) oder sogar einer kompletten Lungenhälfte (Pneumektomie).
Auch hier streben wir die operative Versorgung mittels MIC und eine Betreuung nach ERAS an und ermöglichen unseren Patienten somit eine optimale Versorgung.
Quellen:
- www.uptodate.com, 16.12.2017
Interdisziplinäre Tumorkonferenzen
Die Behandlung neuroendokriner Tumore ist eine interdisziplinäre Aufgabe, der wir zusammen mit den Kollegen der Gastroentereologie, Onkologie, Chirurgie und Pathologie am Centrum für Integrierte Onkologie (CIO) Aachen, Bonn, Köln und Düsseldorf der Uni Bonn erfüllen.
In Deutschland und international sind wir eines der führenden Universitären Zentren für diese Therapie. Jeder Patient wird in einem interdisziplinären Tumorboard unter Anwesenheit aller Experten besprochen. Auf dieser Grundlage fällt die Entscheidung zur Therapie oder für diagnostische Maßnahmen. Bei bestimmten Neuroendokrinen Tumoren bieten wir die Radiopeptidtherapie mit 177Lu-DOTATATE. Damit können wir Tumore, die nicht operabel sind, nicht auf Biotherapie mit Sandostatin® oder Somatoline-Autogel® bzw. Chemotherapie ansprechen erfolgreich behandeln. Häufig werden zudem die Beschwerden der betroffen Patienten gemildert. Die Therapie wird von den meisten Patienten gut vertragen und hat nur milde Nebenwirkungen. Bei Patienten mit vorgeschädigter Niere muss allerdings teils die Dosis reduziert werden. Wir beraten Sie gerne, ob diese Therapie für Sie oder Ihre Patienten in frage kommt!
Zur genauen Verlaufsbeurteilung der Neuro77endokrinen Tumoren führen wir PET-Untersuchungen mit 68Ga-DOTATOC durch. Dadurch lassen sich Verlauf und Ausdehnung der Erkrankung am effektivsten beurteilen.
Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M & MK) sind ein Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements von Gesundheitseinrichtungen, mit dem besondere Behandlungsverläufe, unerwünschte Ereignisse, Todesfälle u. ä. systematisch aufgearbeitet werden können.
Das Ziel ist dabei, gemeinsam Schwachstellen – vor allem in klinischen Prozessen – zu identifizieren und Verbesserungsmaßnahmen daraus ableiten und umsetzen zu können.
Weiterhin ist es essentieller integraler Bestandteil des Tumorboards (CIO) eine multidisziplinäre Diskussion und patientenorientierte Sicherheitskultur sowie Umsetzung von wissenschaftlich fundierten Therapien auf hohem Niveau zu gewährleisten. Unsere regelmäßig stattfindende „Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen“ sollen zur Unterstützung der Zertifizierungsprozesse und Qualitätsentwicklung in der Patientenversorgung des Universitätsklinikums Bonn einen wichtigen Beitrag leisten.
Die beteiligte Fachdisziplinen sind: Chirurgie, Gastroenterologie, Internistische Onkologie, Nuklearmedizin, Pathologie, Radiologie, Strahlentherapie.
