Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) bei malignen Lebertumoren

Indikationen für eine Radioembolisation sind primäre Lebertumoren [Hepatozelluläres Karzinom (HCC), Cholangiocelluläres Karzinom (CCC)] und sekundäre Tumoren (Lebermetastasen). Eine Radioembolisation ist grundsätzlich keine Erstlinientherapie und sie wird eingesetzt, wenn die Tumoren nicht operable sind und wenn sie nicht auf die gemäß den Leitlinien empfohlenen Therapien ansprechen wie z.B. Chemotherapie, oder andere lokale Therapien der Lebertumoren. Vor allem können Lebermetastasen folgender maligner Erkrankungen mittels Radioembolisation behandelt werden.

1. Kolorektale Karzinome
2. Neuroendokrine Tumore und Karzinome
3. Mammakarzinom
4. Malignes Melanom 

Es gilt zu bedenken, dass es sich bei der Radioembolisation um eine palliative Therapieoption handelt, die das Überleben der Patienten vermutlich verlängert, jedoch nur in vereinzelten Ausnahmefällen eine Heilung der Tumorerkrankung erzielen kann, indem nach der Radioembolisation durch eine deutliche Größenabnahme der Tumormanifestation beispielsweise eine Operation möglich wird.

Die Entscheidung zur Behandlung der Patienten mittels Radioembolisation muss in einer zertifizierten Tumorkonferenz getroffen werden. Therapieanfragen müssen über den behandelnden Onkologen/Gastroenterologen erfolgen. Eine onkologische Anbindung ist zwingend erforderlich.

Seit wann werden in der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Bonn solche Therapien durchgeführt? 

Die zielgerichteten Therapien der Lebertumoren mittels Radionukliden werden in der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Bonn in Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der Radiologie des Universitätsklinikums Bonn seit 1998 durchgeführt.

Vor-Diagnostik

Die Radioembolisation wird von einem Team aus Radiologen und Nuklearmedizinern durchgeführt.

Vor einer Radioembolisation sollte eine aktuelle Bildgebung der Leber (MRT oder Mehrphasen-CT) vorhanden sein. Patienten bekommen evtl. auch eine PET-Bildgebung. Diese Untersuchungen haben zum Ziel, die aktuelle Ausdehnung des Leberbefalls zu evaluieren und einen relevanten Befall anderer Organe auszuschließen.

Wenn eine Radioembolisation für einen Patienten indiziert ist, bekommt der Patient zur Therapieplanung eine sogenannte Test-Injektion. Dabei handelt es sich um eine angiographische Untersuchung der Leber. Dafür wird der Patient stationär auf die Station Winkler (Klinik für Nuklearmedizin) aufgenommen. Während des Aufenthalts wird eine angiographische Darstellung der Oberbaucharterien in der Abteilung für Radiologie durchgeführt.  Dabei werden die arterielle Gefäßversorgung der Leber, atypische Gefäßverläufe und makroskopisch sichtbare Umgehungskreisläufe zu benachbarten Organen dargestellt und wenn notwendig verschlossen um ein Abfließen der radioaktiven Kügelchen in diese Organstrukturen zu verhindern. Dann werden die blutversorgenden Gefäße der Lebertumoren/Metastasen dargestellt und an der Stelle, an der zu der Zeit der Radioembolisation die radioaktiven Kügelchen appliziert werden müssen, wird ein Radiotracer (^99mTc-MAA) appliziert. Das ^99mTc-MAA hat keine therapeutische Wirkung und es wird nur zu diagnostischen Zwecken für die Bildgebung verwendet. Anschließend bekommt der Patient eine szintigraphische Darstellung der Lunge und des Bauches mittels eine SPECT/CT Kamera (Abbildung 1). Dabei wird die von Leber und Lunge ausgehende Strahlung gemessen und zueinander ins Verhältnis gesetzt. Abgesehen davon kann man mittels SPECT/CT-Bildgebung mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit einen Shunt in die benachbarten Organe (wie z.B. Magen) ausschließen (Abbildung 2) .

Abbildung 2: Links sieht man eine Ganzkörperaufnahme nach der Applikation des ^99mTc-MAA in die rechte Leberarterie, rechts eine SPECT/CT-Aufnahme der Leber mit ^99mTc-MAA-Uptake in einem Lebertumor im rechten Leberlappen.

1 Tag nach dieser Untersuchung wird der Patient entlassen und wenn sich in der Vordiagnostik keine Kontraindikationen für die Durchführung der Radioembolisation ergeben, bekommt der Patient einen Termin zur Radioembolisation. Die Therapie wird normalerweise innerhalb 14 Tagen nach der Testinjektion durchgeführt.

Dafür wird der Patient erneut auf die Station Winkler aufgenommen. Am Therapietag muss der Patient nüchtern bleiben. Der Ablauf der Therapie ist ähnlich der Test-Injektion mit dem Unterschied, dass hier die therapeutischen Kügelchen appliziert werden. Genau wie bei der Test-Injektion führen zuerst die Kollegen aus der interventionellen Radiologie zur Vorbereitung der Behandlung eine erneute Gefäßdarstellung durch. Nach Platzierung der Katheterspitze in die rechte oder linke Leberarterie werden die Kügelchen von einem Nuklearmediziner über den liegenden Katheter verabreicht. Die Kügelchen sind mit Yttrium-90 beladen. Die physikalische Halbwertzeit dieses Beta-Strahlers beträgt 64 Stunden. Abhängig vom Ausmaß des Tumorbefalls werden ein Leberlappen oder beide Leberlappen behandelt. 

Nach der Behandlung muss der Patient laut des Strahlenschutzgesetztes 48 Stunden stationär bleiben. Im Anschluss an die Therapie werden in der Nuklearmedizinischen Abteilung eine Szintigraphie der Leber (Bremsstrahlung) sowie SPECT/CT- Aufnahmen des Oberbauchs zur Dokumentation der regelrechten Implantation und zum Ausschluss einer Verschleppung der Mikrosphären durchgeführt. (Abbildung 2).

Abbildung 3: Bremsstrahlung SPECT/CT zeigt die Verteilung des Yittrium-90 Mikrosphären im Bereich des Tumors im rechten Leberlappe 

Am Tag der Entlassung bekommt der Patient einen ausführlichen Therapiebericht. Zur Kontrolle erfolgen in regelmäßigen Abständen körperliche Untersuchungen, sowie CT- oder MRT- Aufnahmen und der Leber und ggf. eine Ganzkörper-PET-Aufnahme.

Meist wird die Behandlung gut vertragen. Kurze Zeit nach der Behandlung kommt es bei einigen Patienten zu Schmerzen im Bereich der Leber und des Oberbauches, dazu auch Übelkeit oder Fieber. Verursacht wird dies durch die Embolisation der kleinen Lebergefäße. Die Beschwerden können jedoch mit Medikamenten effektiv behandelt werden.

Die Radioembolisation ist bei erfahrenen Untersuchern ein sehr sicheres Verfahren. Sehr selten können schwerwiegendere Nebenwirkungen auftreten. Eine durch die Radioembolisation möglicherweise auftretende Komplikation ist eine Implantation von Mikrosphären z.B. in den Magen. Hierdurch kann es zur Entstehung eines Magengeschwürs kommen. Bei eingeschränkter Leberfunktion kann es in seltenen Fällen in den Wochen nach der Therapie zu einer Strahlenhepatitis (Leberentzündung) kommen. Seltener kann es durch Umgehungskreisläufe zwischen Leber und Lunge auch zu einer Verschleppung von Sphären in die Lunge und dadurch zu einer Strahlenpneumonitis (Lungenentzündung) kommen.