Qualitäts- und Risikomanagement

Herzlich Willkommen auf der Internetseite der Abteilung Qualitäts- und Risikomanagement am Universitätsklinikum Bonn (UKB).
Unsere Abteilung ist eine von 3 Abteilungen des Geschäftsbereichs 5 Medizinmanagement und dem Ärztlichen Direktor und Vorstandsvorsitzenden zugeordnet. Wir beraten den Vorstand zu qualitäts- und risikorelevanten Themen und unterstützen bei der Weiterentwicklung und Verstetigung des Qualitäts- und Risikomanagementsystems. Die Abteilung koordiniert die Zertifizierungen und Akkreditierungen sowie regelmäßige Aufgaben und administrative Tätigkeiten im Qualitäts- und Risikomanagement.

In den Kliniken erbringen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen gemeinsam die Qualität vor Ort. Grundlage für eine gute Behandlungsqualität ist die reibungslose Zusammenarbeit aller Berufsgruppen, die durch die Implementierung von Qualitätszirkeln gefördert wird.Zur Sicherung und Steigerung einer hohen Behandlungsqualität sind wir permanent bemüht, bestehende Prozesse zu analysieren und kritisch zu hinterfragen. Zusätzlich nutzen wir Rückmeldesysteme wie die Patientenbefragung, interne Audits und CIRS zur Anregung unseres kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP).

Um unsere Arbeit möglichst sicher zu gestalten, befassen wir uns zudem intensiv damit, wie sich Fehler vermeiden und Risiken minimieren lassen. Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen einen Überblick über die Inhalte unserer Arbeit geben.

Mit dem Ziel, die Qualität der medizinischen Versorgung in deutschen Krankenhäusern zu verbessern und vergleichbar zu machen, ist im Sozialgesetzbuch V eine Beteiligung aller deutschen Krankenhäuser an der externen Qualitätssicherung vorgeschrieben.

Das dazu benötigte Verfahren ist für alle Krankenhäuser gleich: Die Häuser dokumentieren für bestimmte Leistungsbereiche Daten zu Krankheitsverläufen und medizinischen Leistungen und leiten diese Daten anonymisiert an das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) und die auf Landesebene beauftragten Stellen weiter. In NRW sind die Geschäftsstelle Qualitätssicherung Nordrhein-Westfalen (QS-NRW) und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) zuständig.

Dort werden die Daten für einen Qualitätsvergleich aufbereitet und die Ergebnisse den Krankenhäusern zurückgemeldet (Benchmarkreports und Jahresauswertungen). Jedes Krankenhaus hat damit die Möglichkeit, den eigenen Leistungsstand mit dem anderer Häuser zu vergleichen und bei Bedarf Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten.

Die Qualitätsergebnisse werden auf der Basis von Qualitätsindikatoren dargestellt. Bei auffälligen Qualitätsindikatoren werden vermutete Defizite in der medizinischen Versorgung im sogenannten Strukturierten Dialog zwischen den Krankenhäusern und den externen Qualitätseinrichtungen analysiert und bewertet. Bei Bedarf werden entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlungs- und Prozessqualität eingeleitet.

Die Qualitätsindikatoren und die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs werden im jährlichen, strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser veröffentlicht.

Für das Universitätsklinikum Bonn (UKB) ist die Beteiligung an der externen Qualitätssicherung ein wichtiger Bestandteil des internen Qualitätsmanagements. Die Abteilung „Medizin-Controlling“ ist das zentrale Bindeglied zwischen den oben genannten externen Stellen, der Krankenhausleitung und den Fachabteilungen des UKB. Sie sorgt unter anderem dafür, dass die externen Stellen alle erforderlichen Daten fristgerecht erhalten.

Ihr Ansprechpartner bei Rückfragen ist:

Hans-Joachim Richter

Tel.: +49 228 287-14720
Fax: +49 228 287-9014720
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Das UKB ist auch weiterhin nach den Anforderungen der ISO 9001 gesamtzertifiziert und hat die Transition auf die DIN EN ISO 9001:2015 im November 2017 erfolgreich nachgewiesen.

Zertifizierung ist ein Verfahren, mit dessen Hilfe nachgewiesen wird, dass ein Unternehmen über ein QM-System verfügt und die entsprechenden Normen erfüllt. Durch eine Zertifizierung kann ein QM-System entscheidende Impulse zur Weiterentwicklung und somit ständiger Verbesserung erhalten. Die mit dem Audit beauftragten Personen überprüfen im Stichprobenverfahren die Führungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse am UKB. Geprüft wird auch die Einhaltung relevanter rechtlicher und behördliche Anforderungen.

Oft gestellte Fragen sind beispielsweise:

Wer macht was bis wann?
Wer wird wann wie informiert?
Wer wird wie einbezogen?
Wie wird überprüft?

DIN EN ISO 9001

Die Qualitätsmanagementnorm beschreibt, welchen Anforderungen das Managementsystem genügen muss, um einem bestimmten Standard bei der Umsetzung des Qualitätsmanagements zu entsprechen.
Die DIN EN ISO 9001:2015 basiert auf den 7 Qualitätsmanagement-Grundsätzen:

Kundenorientierung
Führung
Engagement von Personen
Prozessorientierter Ansatz
Verbesserung
Faktengestützte Entscheidungsfindung
Beziehungsmanagement

Managementbewertung

Für die Zusammenstellung der jährlichen Managementbewertung ist das Qualitäts- und Risikomanagement verantwortlich. Der Vorstand des UKB bewertet auf Grundlage der Managementbewertung das Qualitäts- und Risikomanagementsystem, um dessen fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen.

Laut der ISO 9001 "muss die Organisation die Wahrnehmungen des Kunden über den Erfüllungsgrad seiner Erfordernisse und Erwartungen überwachen".

Die Zufriedenheit unserer Patienten liegt uns sehr am Herzen.

Mit der Einführung einer zentralen, UKB-weiten Patientenbefragung wollen wir die Zufriedenheit der stationären Patienten mit den Leistungen des UKB erheben, geeignete Maßnahmen ergreifen und mögliche Unzufriedenheitsfaktoren abstellen.

Zusätzlich soll gewährleistet werden, dass die daraus resultierenden Ergebnisse mit anderen Befragungen (wie AOK oder TK) vergleichbar sind.

Ihr Ansprechpartner bei Rückfragen ist:

Ulrike Sandles

Tel.: +49 228 287-13017
Fax: +49 228 287-9013017
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Dokumentenlenkung

Im Jahr 2009 wurde eine Dokumentenlenkungssoftware mit dem Ziel eingeführt, dass aktuelle Dokumente allen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Der Zugriff erfolgt serverbasiert und ohne Anmeldung von den Computerarbeitsplätzen, die am UKB-Netz angeschlossen sind. Der Aufbau der Software und das Berechtigungskonzept zur Einstellung, Freigabe und Verfügbarkeit der Dokumente entsprechen den Anforderungen der Norm.

QM-Dokumentation

Dokumentierte Verfahren legen fest, welche Tätigkeit auf welche Weise durch welche Stelle in welchen Fällen zu welchem Zeitpunkt mit welchen Mitteln durchgeführt wird.
Ziele der QM-Dokumentation sind:

bei der QM-Entwicklung einen messbaren Fortschritt darzustellen
für Transparenz in der Organisation zu sorgen
Schwachstellen zu erkennen
bei Einweisung und Einarbeitung von Beschäftigten zu helfen

QM-Handbuch

Das QM-Handbuch beschreibt das ausgewählte QM-System und dient als einrichtungsspezifisches Nachschlagewerk.
Die Inhalte des QM-Handbuchs werden in der Regel einmal jährlich in festgelegten Abständen überprüft.

Seit dem Jahr 2005 sind Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte zu veröffentlichen. Die Berichte liefern Patienten, Versicherten, Ärztinnen und Ärzten und Krankenkassen Informationen über Leistungen und Qualität der Krankenhäuser.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fasst Beschlüsse zu Inhalt, Umfang und Datenformat der Berichte. Auf der Internetseite des G-BA sind die entsprechenden Informationen und Anforderungen dargestellt. Das Medizin-Controlling ist für die Erstellung des Qualitätsberichtes verantwortlich. Seit dem Jahr 2012 hat der Qualitätsbericht jährlich zu erfolgen.

Qualitätsbericht 2010

Qualitätsbericht 2012

Qualitätsbericht 2013

Qualitätsbericht 2014

Qualitätsbericht 2015

Qualitätsbericht 2016

Qualitätsbericht 2017

Qualitätsbericht 2018

Qualität

Entscheidende Aspekte von Qualität im Qualitätsmanagement sind das Erreichen festgelegter Ziele und die Erfüllung von Erwartungen.

Qualitätspolitik

In der Qualitätspolitik werden die Ziele und Werte des Unternehmens beschrieben und können im UKB-Leitbild nachgelesen werden.

Die Ziele des Leitbilds sind:

Entwicklung einer einheitlichen Identität
Entwicklung einer einheitlichen Kultur des Arbeitens und miteinander Umgehens

Qualitätsziele

Ein Teil des Qualitätsmanagements ist das Festlegen von Qualitätszielen unter Berücksichtigung der notwendigen Ausführungsprozesse sowie der zugehörigen Ressourcen.
Die Qualitätsziele des UKB lassen sich auf Grundlage des Leitbildes d.h. der Qualitätspolitik des UKB ableiten.

Mit den einzelnen Kliniken werden im Rahmen von Auditnachbesprechungen oder in den klinikspezifischen Qualitätszirkeln gemeinsam Qualitätsziele festgelegt. Im Sinne der kontinuierlichen Weiterentwicklung ist es das Ziel, jährlich 2-3 Qualitätsziele für die Zentren, Kliniken und Institute zu definieren.

Die Qualitätsbeauftragten verfolgen die Umsetzung der Qualitätsziele und sind dazu mit den Beschäftigten des Qualitäts- und Risikomanagements in engem Kontakt.

Warum machen wir das?

Am Universitätsklinikum Bonn wurde den gesetzlichen Anforderungen entsprechend ein Risikomanagementsystem implementiert.

Das Risikomanagement ist Bestandteil der Unternehmensführung und beschäftigt sich mit der zielgerichteten Planung, Steuerung und Kontrolle der Risiken des Universitätsklinikums.
Zu den wichtigsten Risikomanagementaufgaben gehören die Etablierung einer Risikokultur, die Implementierung eines operativen Risikomanagementprozesses
sowie die Steuerung von Risikomanagementaktivitäten im Unternehmen.

Die organisatorischen Regelungen zum Risikomanagementsystem sind in einem Handbuch dokumentiert.

"Welche Bedeutung hat Risikomanagement für Sie?" - diese Frage haben wir unseren Beschäftigten gestellt und folgende Antworten erhalten:

...langfristige und nachhaltige Existenzsicherung
...Gewährleistung größtmöglicher Prozesssicherheit
...Einhaltung gesetzlicher Anforderungen
...Erhöhung der Patientensicherheit

Nach welchem Grundsatz arbeiten wir?

Das Leitbild des Universitätsklinikums Bonn, das ein Abbild unserer Unternehmenswerte darstellt und gleichzeitig die Qualitätspolitik bildet, gibt auch für das Risikomanagement die Eckpunkte der Risikopolitik vor.

Wie identifizieren wir Risiken …. Ursachen finden und gewichten

...Welche Risiken könnten wo und wann auftreten?
...Wie gravierend sind die zu erwarteten Auswirkungen?
...Woran kann das Entstehen der Risiken erkannt werden?
...Woran könnte es liegen, dass dieses Risiko eintritt?
...Was kann vorbeugend getan werden, um die Wahrscheinlichkeit des Risikoeintritts und das Schadensausmaß zu
...verringern?

Wie überwachen wir Risiken?

Alle Meldungen werden in einem Risikobericht, der auch die üblichen Angaben zur Risikobewertung und -steuerung enthält, dem Vorstand gemeldet.

CIRS

Das Critical Incident Reporting System (CIRS) ist das Beinahe-Unfall-Meldesystem des Universitätsklinikums Bonn und ein Bestandteil des Risikomanagements. Mit diesem auf Anonymität und Sanktionsfreiheit basierenden System möchten wir mögliche Fehler- und Gefahrenquellen für Patienten frühzeitig erkennen und ausschalten. Mit der Wahl geeigneter Maßnahmen wollen wir die Patientensicherheit nachhaltig steigern.

TÜV-Zertifikat für die Gesamtzertifizierung des UKB
TÜV-Zertifikat für die medizinische und pflegerische Patientenversorgung inklusive Funktions- und Verwaltungsdienste, Forschung, Lehre und Grundlagenforschung i.A. des fachbereichs Medizin der Universität, Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung, Internationa Medical Service
TÜV-Zertifikat für das MVZ
TÜV-Zertifikat für das Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin
TÜV-Zertifikat Nationales Zentrum für Uterine Sarkome und seltene Gynäkologische Tumore
TÜV-Zertifikat für die Catering GmbH
TÜV-Zertifikat für die Gebäudereinigung GmBH
TÜV-Zertifikat für die Patientenservice GmbH

Alle Zertifikate sind nur über das Intranet als Datei abrufbar

Routinedaten, Transparenz, Peer Review – für die bestmögliche medizinische Behandlungsqualität

Als eines der Spitzen-Universitätsklinika in Deutschland mit einer Gesamtzertifizierung nach DIN ISO 9001 nehmen wir als Universitätsklinikum Bonn das Thema Qualität sehr ernst. Deshalb sind wir seit 2015 Mitglied der Initiative Qualitätsmedizin (IQM). IQM ist eine trägerübergreifende Initiative, offen für alle Krankenhäuser aus Deutschland und der Schweiz. Ziel ist, die medizinische Behandlungsqualität im Krankenhaus für alle Patienten zu verbessern.

Der gemeinsame Handlungskonsens der Mitglieder besteht aus folgenden drei Grundsätzen:

Qualitätsmessung mit Indikatoren auf Basis von Routinedaten
Qualitätsverbesserung durch Peer Reviews
Transparenz der Ergebnisse durch deren Veröffentlichung

Damit gehen wir freiwillig weit über die bestehenden gesetzlichen Anforderungen zur Qualitätssicherung hinaus und setzen im Interesse bester Medizin und größtmöglicher Patientensicherheit Maßstäbe. Dies beinhaltet auch die regelmäßige Information der Öffentlichkeit über die medizinischen Qualitätsergebnisse.

Qualitätsmessung mit Indikatoren auf Basis von Routinedaten

Die Qualitätsergebnisse basieren auf Indikatoren, die aus gesetzlich vorgeschriebenen Routinedaten (Abrechnungsdaten) erhoben werden und daher ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand für die behandelnden Ärzte auswertbar sind. Diese Routinedaten werden von den Krankenkassen überprüft und sind kurzfristig für Qualitätsanalysen verfügbar. Die Qualitätsindikatoren dienen bei einer statistischen Auffälligkeit als Aufgreifkriterium für eine interne Analyse konkreter Behandlungsfälle.

Qualitätsverbesserung durch Peer Reviews

Verbesserungspotenziale bei Behandlungsabläufen und -strukturen erkennen die IQM Mitgliedskrankenhäuser u. a. mit dem Peer Review Verfahren. Trägerübergreifendes Lernen aus Fehlern und kollegiale Beratung unter chefärztlichen Kollegen stehen im Mittelpunkt der Peer Reviews. Anhand konstruktiv-kritischer Analysen konkreter Behandlungsfälle werden gemeinsam Probleme bei Abläufen, Strukturen und Schnittstellen identifiziert und zielgerichtet Verbesserungen umgesetzt.

Transparenz der Ergebnisse durch deren Veröffentlichung

In diesem Jahr veröffentlichen die IQM Mitgliedskrankenhäuser die nach der G-IQI Version 5.1 ausgewerteten Ergebnisse des Jahres 2018. Zum besseren Verständnis empfehlen wir die Leseanleitung zu den IQM Qualitätsindikatoren auf der Ergebnisseite. Dort finden sich auch Erläuterungen zu den in den Spalten genannten Begrifflichkeiten wie IQM Zielwert, Durchschnittswert und Erwartungswert.

Bei dem Erwartungswert handelt es sich um einen bundesdurchschnittlichen Wert mit Gewichtung von Alter und Geschlecht behandelten Patienten. Die individuelle Schwere und Komplexität der Erkrankungen, auch durch Mehrfach- und Begleiterkrankungen, wird bei der Ermittlung des Erwartungswertes nicht berücksichtigt, da diese sich nicht immer hinreichend in den Routinedaten für Abrechnungszwecke abbilden lassen.

Universitätskliniken, viele Krankenhäuser der Maximalversorgung und Krankenhäuser mit Schwerpunkten in besonderen Fachbereichen behandeln häufig solche komplexen Krankheitsbilder und Erkrankte, die in anderen Einrichtungen nicht oder nur bis zu einem bestimmten Punkt versorgt werden können, z. B. weil diese Einrichtungen nicht über die notwendige, erweiterte Ausstattung oder ausreichende Erfahrung im Umgang mit diesen Krankheitsbildern verfügen. Deshalb ist die Sterblichkeit bei diesen Krankenhäusern oft etwas höher, als sich allein durch die Berücksichtigung von Alter und Geschlecht erwarten lassen würde.

Bei Erkrankungen oder Operationen mit sehr geringen Sterblichkeitsraten oder kleinen Fallzahlen kann bereits ein schicksalhafter Verlauf zu einem deutlichen Überschreiten der Erwartungs- oder Vergleichswerte führen, z.T. sogar um ein Mehrfaches. Auch die Stratifizierung von Risikofaktoren und die Indikationsstellungen für Operationen müssen berücksichtigt werden.

Die Sterblichkeit kann daher ohne Berücksichtigung dieser Umstände nicht allein als Maßzahl für die Qualität der Versorgung herangezogen werden. Sie dient uns aber als wichtiges Kriterium, um unsere Behandlungsabläufe und Richtlinien speziell in diesen Bereichen zu überprüfen und wo immer möglich weiter zu verbessern. IQM zielt also primär auf Qualitätsverbesserungen und ist nicht einfach nur ein Vergleichsportal für Kliniken.

Im Gegensatz dazu erstellt der Verband der deutschen Universitätsklinika vergleichende Ranglisten. Hier belegt das Universitätsklinikum Bonn Platz 6 hinsichtlich Fallschwere und Platz 5 hinsichtlich des Anteils an Maximalversorgungsleistungen.

Hier finden Sie die IQM-Qualitätsergebnisse 2018/2017.