Interdisziplinäres Therapiekonzept

Das Konzept der passiven prächirurgischen Therapie basiert darauf, dass die Kiefersegmente richtig stehen und eine randständige Hypoplasie vorliegt. Durch Einsetzen einer Gaumenplatte aus Kunststoff und gezielte Einschleifmaßnahmen können die Kiefersegmente zueinander wachsen. Die Kiefer- und Gaumenspalte wird kleiner. Die Platte wird innerhalb der ersten Lebenstage (je früher desto besser die Mitarbeit, das Kind lernt mit der Platte zu trinken) eingesetzt. In der Regel reicht es aus, wenn das Kind zur Abformung in die Klinik kommt, wenn es vom Krankenhaus entlassen wird. Die Gaumenplatte hat in der Regel keinen Einfluss auf die Ernährung, die aufgenommene Milchmenge und die Gewichts-/ Längenzunahme der Kinder. Der Begriff „Trinkplatte“ ist deswegen irreführend. Bei Problemen mit der Ernährung oder der Atmung sollte die Platte nach Besprechung der Indikation mit dem Kinderarzt und den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen auf Station eingesetzt werden. Die Platte wird gezielt einschliffen und regelmäßig erneuert. Nach Druckstellen wird jeweils ca. drei Tage nach Einsetzen der Platten kontrolliert. Die Platte wird in der Regel bis zum Gaumenverschluss getragen.

 Nasoalveolar molding (NAM)

Das Konzept basiert auf die Plastizität des elastischen Nasenknorpels, der umgebenden Weichgewebe (Haut, Muskeln, Mucosa) und der knöchernen Maxilla in der frühen neonatalen Periode.

Die Ziele von NAM sind:

• Langfristige Verbesserung der Nasenästhetik
• Reduktion der Anzahl, des Ausmaßes und der Komplexität von zukünftigen plastischen Lippen- und Nasenkorrekturen
• Minimierung der Notwendigkeit von Knochentransplantationen im Alveolarfortsatzbereich
• Begrenzte Störung des maxillären Wachstums
• Limitierung aller notwendigen ärztlichen Maßnahmen und Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Spaltbehandlung

Der Knorpel der Nase wird geformt, indem Nasenstege eine Kraft auf die Nasenflügel und die Nasenspitze ausüben. Die Nasenstege werden auf eine vorhandene Gaumenplatte fixiert. Die direkten therapeutischen Effekte der Nasenpelotten sind die Elongation der Collumela, Expansion der nasalen Mucosa im Spaltbereich und Verbesserung der Symmetrie der Nasenspitze. Der Nasenknorpel wird symmetrisch, die Nasenflügel werden ausgepolstert und konvex. Der Punkt Subnasale bekommt eine gute Definition. Darüber hinaus werden die gespaltenen Lippensegmente verlängert, indem sie mit Haftstreifen zueinander gezogen werden: eine wichtige Maßnahme, die zu einer spannungsfreien chirurgischen Adhäsion und Minimierung der postoperativen Narbe an der Oberlippe führt. Durch den intraoralen Teil der NAM-Apparatur, die Gaumenplatte, reduziert sich die Breite der Kiefer- und Gaumenspalte und eine gute Schluck- und Ernährungsfunktion wird gewährleistet.

Durch Nasoalveolar Molding wird das alte Konzept der passiven Gaumenplatte aufgegeben bzw. stark modifiziert. Die traditionelle Gaumenplatte bekommt aktive Elemente und übt auf den Kiefer, die Nase und die umliegenden Strukturen Kräfte aus. Die Technik wurde von Dr. Daratsianos in der Poliklinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums Bonn im Jahr 2008 eingeführt und seit dem weiterentwickelt. Hierzu wurde eine Pressemeldung von der Universität Bonn im Sommer 2010 veröffentlicht. Das bis dann praktizierte Konzept der passiven Platte wurde verändert. Inzwischen werden alle Patienten mit Lippenspalten durch Nasoalveolar Molding für die Lippenplastik vorbereitet. Die Ergebnisse sind vielversprechend. Leider ist die Technik im Europäischen Raum, anders als in Amerika und Asien, kaum verbreitert.

Kieferorthopäde, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg und Logopäde beraten zusammen. Das chirurgische Konzept wird vorgestellt. Der OP-Termin für die Lippenplastik wird ausgemacht. Es ist sinnvoll, sich in den ersten drei Lebensmonaten in der Sprechstunde vorzustellen.

Eine Vorstellung beim HNO-Arzt ist in den ersten Lebensmonaten wichtig. Häufige Kontrollen sollen danach erfolgen. Die Tuba auditiva ist z.T. hypoplastisch => kein Flüssigkeitsaustausch mit der Mundhöhle => evtl. Parazentese notwendig (Paukenröhrchen um die Flüssigkeitsansammlung zu vermeiden)! Vorsicht: Die Hörbahnreifung ist mit 2 Jahren abgeschlossen => Hörprobleme in den ersten 2 Jahren können zu bleibenden Schäden führen! Das Paukenröhrchen wird in der Regel zeitgleich mit der Lippen-OP durchgeführt.

Eine Vorstellung beim Logopäden ist in den ersten Lebensmonaten wichtig. Häufige Kontrollen sollen danach erfolgen. Die Ernährung / Entwicklung soll dokumentiert werden und evtl. Physiotherapie (insbesondere bei Sondenernährung wichtig!) eingeleitet werden. Eine Frühförderung im vorsprachlichen Bereich ist vor der Einschulung wichtig.

Durch verbesserte Narkosen (Anästhesie) und begleitende Diagnostik konnte das Operationsrisiko für die betroffenen Kinder so erheblich gesenkt werden, dass heute bereits kurz nach der Geburt längere Narkosen ohne Gefährdung für die Kinder grundsätzlich möglich sind.

Verschluss der Lippenspalte: Die chirurgische Therapie beginnt bei Spaltformen mit Lippenbeteiligung in der Regel mit dem Lippenspaltverschluss im Alter von 4-6 Monaten. Gelegentlich vorkommende zusätzliche Erkrankungen (Herzfehler, chronische Bronchitis, akute Atemwegserkrankung) können im Einzelfall eine Verschiebung des Termins im Interesse des Kindes erfordern. In der Operation wird nicht nur die Muskulatur der Lippe verschlossen, sondern auch der Nasenboden rekonstruiert, die Nasenspitze aufgerichtet und die Nasenfehlbildung korrigiert. Wegen der Feinheit des Gewebes können zu diesem frühen Zeitpunkt die Korrekturen an der Nase noch nicht vollständig durchgeführt werden, so dass zwar eine deutliche Verbesserung, aber noch keine mit der Gegenseite identische Form des Nasenflügels erreicht werden kann.

In derselben Narkose sollte vom Hals-, Nasen-, Ohrenarzt eine mikroskopische Trommelfell-Untersuchung und bei bestehendem Mittelohrerguss ggfs. die Anlage eines Belüftungsröhrchens (sog. Paukenröhrchen) in das Trommelfell erfolgen.

Die Fäden an der Lippe werden nach 5-7 Tagen entfernt, meistens im Rahmen einer ambulant durchgeführten Kurznarkose. Die kleine Narbe, die im Bereich der Oberlippe entsteht, ist anfangs noch gerötet und wird erst nach sechs bis zwölf Monaten ihr endgültiges Aussehen erreicht haben.

Verschluss der Gaumenspalte: Der Verschluss von hartem und weichem Gaumen ist der nächste Schritt, welcher in ein oder zwei Teilen am Ende des ersten Lebensjahres durchführt wird. Zuerst erfolgt in der Regel der Verschluss des harten Gaumens, etwa zwei bis drei Monate später folgt der Weichgaumenverschluss. Der zweizeitige Verschluss bietet uns die Möglichkeit, den weichen Gaumen weiter nach hinten zu verlagern, um so einen für das Sprechen sehr wichtigen Abschluss zum Nasenrachenraum zu erreichen. Nach der Vereinigung der Muskulatur kann eine weitgehend natürliche Funktion des weichen Gaumens erzielt werden. Auch nach dieser Operation werden die Fäden wieder in einer Kurznarkose nach etwa acht bis zehn Tagen entfernt.

Verschluss der Kieferspalte: Die Knochenlücke im Bereich des Zahnbogens wird ca. vom 7.-10. Lebensjahr verschlossen. Zur Stabilisierung des Oberkiefers und zur Ermöglichung des Zahndurchbruches ist es notwendig, Knochen in den Spaltbereich zu transplantieren, damit der durchbrechende bleibende Schneide- oder Eckzahn, der dann in diese Lücke bewegt werden kann, ein festes knöchernes Lager vorfindet. Hierzu ist es häufig erforderlich, im Rahmen der regelmäßigen kieferorthopädischen Mitbehandlung den Oberkiefer mithilfe verschiedener Zahnspangen zu erweitern. Anschließend werden kleine Knochenstückchen aus dem Beckenkamm verpflanzt. Dank moderner und minimal-invasiver Operationsverfahren ist hierfür nur noch ein kleiner, zirka 2 cm messender Schnitt über dem seitlichen Beckenkamm erforderlich.

Korrekturoperationen bis zur Einschulung sind nur selten notwendig: Um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen, können vereinzelt Korrekturoperationen erforderlich werden. Ziel ist es, bis zum Eintritt in das Schulalter ein unauffälliges Aussehen und Sprechen zu erreichen, und damit eine normale schulische Entwicklung zu ermöglichen. Verbleibt jedoch ein sog. offenes Näseln beim Sprechen, kann dies durch einen unzureichenden Rachenabschluss bei relativ zu kurzem Gaumen bedingt sein. Führt die logopädische Mitbetreuung nicht zum Erfolg, sollte eine chirurgische Korrektur als sog. sprechverbessernde Operation (Velopharyngoplastik) am besten noch vor der Einschulung erfolgen.

Ebenso können nach dem Gaumenverschluss manchmal kleine Restlöcher oder Fisteln entstehen, durch die beim Trinken noch immer Flüssigkeit zur Nase entweichen kann. Auch diese können im Rahmen einer Korrekturoperation behandelt werden.

Korrekturoperationen nach der Pubertät: Nach der Pubertät hat Ihr Kind den größten Teil des Körperwachstums abgeschlossen und beurteilt nun auch zunehmend selbst das Ergebnis der bisherigen Behandlung. Bei ungünstiger Narbenbildung oder verbliebenden Nasen- oder Lippenasymmetrien werden individuelle Korrekturmöglichkeiten im Einzelfall besprochen.

In manchen Fällen ist mit den vorherigen Therapieschritten eine Wachstumsstörung des Oberkiefers nicht zu vermeiden und eine regelrechte Verzahnung auch mit kieferorthopädischen Mitteln allein nicht mehr zu erreichen. Dadurch kann eine operative Verlagerung des Oberkiefers notwendig werden. Hierbei arbeiten wir erneut eng mit dem behandelnden Kieferorthopäden zusammen, um mit der Unterstützung durch festsitzende Zahnspangen ein optimales und stabiles Ergebnis zu erreichen.

Bei Bedarf Protraktion des Oberkiefers mit einer Delaire-Maske und Erweiterung des Oberkiefers zur Beseitigung von Kreuzbissen.

Unmittelbar nach der sekundären Osteoplastik sollten die Segmente ca. 6 Monate lang mit kieferorthopädischen Apparaturen retiniert werden. Am besten ist eine fest zementierte Schiene dazu geeignet, alternativ kann eine Quadhelix oder Dehnplatte erwogen werden.

In der Regel wird mit festen Zahnspangen danach der Zahnbogen ausgeformt. Der Durchbruch des Eckzahnes durch das Knochentransplantat wird gefördert. Bricht der Eckzahn nicht spontan durch, sollte eine chirurgische Freilegung erwogen werden. Weicht die Kieferstellung zu sehr ab und ist eine erfolgreiche Behandlung mit einem ästhetischen Ergebnis nicht realistisch, wird eine Dysgnathie-Operation bzw. Distraktion in Betracht gezogen. Diese kieferverlagernden Operationen werden in den meisten Fällen gegen Ende des Wachstums durchgeführt.

In unserem Zentrum für Lippen-Kiefer-Gaumenspalten begleiten wir Patientinnen und Patienten nicht nur medizinisch, sondern auch auf dem Weg zu einem stimmigen, natürlichen Aussehen. Ästhetische Korrekturen können nach abgeschlossener Grundversorgung sinnvoll sein – zum Beispiel, um Narben zu verfeinern, die Lippenform auszugleichen oder kleine Asymmetrien an Nase und Gesicht zu harmonisieren. Ziel ist dabei nie „Perfektion“, sondern ein Ergebnis, das zu Ihnen passt und sich im Alltag gut anfühlt.

Ein häufiger Wunsch ist die Rhinoplastik (Nasenkorrektur). Bei Spaltpatient*innen ist die Nase oft komplexer betroffen – deshalb planen wir Eingriffe besonders sorgfältig und individuell. Je nach Ausgangssituation kann es um Form, Symmetrie und Stabilität gehen, manchmal auch um die Atmung. Vor jeder Operation nehmen wir uns Zeit für eine genaue Untersuchung, Foto-/3D-Planung und ein offenes Gespräch über Erwartungen, Möglichkeiten und Grenzen.

Wenn Sie über eine Korrektur nachdenken: Wir beraten Sie ehrlich, verständlich und Schritt für Schritt – damit Sie eine Entscheidung treffen können, die sich für Sie richtig anfühlt.

Durch die frühe Behandlung Nasoalveolar Molding wird zudem die Notwendigkeit bzw. das Ausmaß einer Rhinoplastik stark reduziert.

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