Form Builder

Kontakt Patient:in

Name

Vorname

Geburtsdatum

Telefon

E-Mail

Terminanfragen

Grund der Vorstellung

Wie ist Ihr*e Patient*in krankenversichert?

Gesetzlich krankenversichert
Privat krankenversichert

Praxis

PDF-Anhang

Bitte laden Sie hier Ihre Unterlagen hoch.

Kontakt (Bitte vergessen Sie nicht die E-Mail-Adresse Ihrer Praxis)

Einverständnis Datenschutzerklärung

Der/die Patient*in hat die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn gelesen und ist mit der Verarbeitung der Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.

Einverständnis Datenverarbeitung

Der/die Patient*in und ich sind einverstanden, dass die Klinik für Urologie und Kinderurologie am Universitätsklinikum Bonn die Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Die Klinik für Urologie und Kinderurologie erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)