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In welcher Sprechstunde wünschen Sie einen Termin?

Hinweis

Liebe Patientinnen und Patienten, bitte beachten Sie, dass die Wartezeit für einen Neupatiententermin in unserer neuro-urologischen Sprechstunde derzeit bis zu neun Monate betragen kann. Wenn Sie unter Berücksichtigung dieser Wartezeit einen Termin wünschen, senden Sie uns gerne Ihre Anfrage über dieses Formular.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Telefonnummer für Rückfragen

E-Mail

Ist bereits eine Urodynamik, Videourodynamik oder Zystoskopie erfolgt?

ja
nein

Geben Sie bitte die Untersuchung und das Datum der Untersuchung an

Waren Sie schonmal Patient in der klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie?

ja
nein

Bitte teilen Sie uns mit worum es geht:

Bitte teilen Sie uns mit, was im Auftrag der Überweisung beschrieben ist.

PDF Anhang

Bitte laden Sie wichtige Vorbefunde / Ihren Überweisungsschein hoch:

Wie sind Sie krankenversichert?

Gesetzliche krankenversichert
Privat krankenversichert

Einverständnis Datenschutzerklärung:

Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (https://www.ukbonn.de/datenschutzerklaerung/) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden.

Einverständnis Datenverarbeitung:

Ich bin einverstanden, dass die Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie meine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. (Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie erklärt, dass die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.)